Други форми на нетоксичен гуша (E04)

Изключени:

  • вродена гуша:
    • BDU (E03.0)
    • дифузен (E03.0)
    • паренхим (E03.0)
  • гуша, свързана с недостиг на йод (E00-E02)

Нетоксичен зоб:

  • дифузен (колоиден)
  • обикновен

Колоиден възел (кистозна) (щитовидна жлеза)

Нетоксичен гуша с монодоза

Щитовиден (кистозен) възел NOS

Кистозен зоб NOS

Полиноден (кистозен) зоб NOS

Нодуларен зоб (нетоксичен) NOS

Азбучни индекси ICD-10

Външни причини за наранявания - термините в този раздел не са медицински диагнози, а описание на обстоятелствата, при които е настъпило събитието (клас XX. Външни причини за заболеваемост и смъртност. Кодове на позиции V01-Y98).

Лекарства и химикали - таблица с лекарства и химикали, които са причинили отравяне или други нежелани реакции.

В Русия беше приета Международната класификация на болестите от 10-та ревизия (ICD-10) като единен регулаторен документ за отчитане на заболеваемостта, причините за публични обжалвания към медицински институции от всички отделения и причините за смъртта.

ICD-10 е въведен в практиката на здравеопазването в цялата Руска федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 27 май 1997 г. № 170

Публикуването на нова редакция (ICD-11) се планира от СЗО през 2022 година.

Съкращения и конвенции в Международната класификация на болестите от 10-та ревизия

BDU - без допълнителни спецификации.

NKDR - не е класифициран (а) в други позиции.

† е кодът на основното заболяване. Основният код в системата за двойно кодиране съдържа информация за основното генерализирано заболяване.

* - незадължителен код. Допълнителен код в система с двойно кодиране съдържа информация за проявата на основното генерализирано заболяване в отделен орган или област на тялото.

E04.9 Нетоксичен гуша, неуточнена

Ферма. групиАктивно веществоТърговски имена
ГлкзкокортикостероидитеДексаметазон *Dexaven
Тиреоидни и паращитовидни хормони, техните аналози и антагонисти (включително антитироидни лекарства)Левотироксин натрий *Bagothyrox
Лиотиронин *Triiodothyronine ® 50 Berlin-Chemie

Официалният уебсайт на компанията RLS ®. Начало Енциклопедия на лекарства и фармацевтичен асортимент от стоки на руския Интернет. Каталогът с лекарства Rlsnet.ru предоставя на потребителите достъп до инструкции, цени и описания на лекарства, хранителни добавки, медицински изделия, медицински изделия и други продукти. Фармакологичното ръководство включва информация за състава и формата на освобождаване, фармакологично действие, показания за употреба, противопоказания, странични ефекти, лекарствени взаимодействия, начин на употреба на лекарства, фармацевтични компании. Лекарственият указател съдържа цени на лекарства и фармацевтични продукти в Москва и други руски градове.

Забранено е предаването, копирането, разпространението на информация без разрешение на LLC RLS-Patent.
При цитиране на информационни материали, публикувани на страниците на сайта www.rlsnet.ru, се изисква връзка към източника на информация.

Много повече интересни неща

© РЕГИСТРАЦИЯ НА ЛЕКАРСТВИТЕ НА РУСИЯ ® RLS ®, 2000-2020.

Всички права запазени.

Търговската употреба на материали не е разрешена..

Информацията е предназначена за медицински специалисти..

Какво е възлова нетоксична гуша на щитовидната жлеза?

Нодуларният нетоксичен гуша на щитовидната жлеза представлява увеличаване на размера на жлезата с образуването на уплътнения или възли в нейната тъкан. Той произвежда хормони, които помагат за регулиране на метаболизма на човешкото тяло. Разположен е на шията в предния му регион, непосредствено под Адамовата ябълка. Възлите са рядко болезнени, са склонни да растат много бавно.

Нодуларният нетоксичен гуша на щитовидната жлеза се намира директно под ябълката на Адам.

Има различни видове гуша. Помислете за нетоксичен гуша или спорадичен. Това е един вид прост гуша, който може да бъде:

  • Дифузен - включващ цялата тъкан на жлезата в процеса.
  • Завързани. В този случай става образуването и растежа на възли върху желязото. Може да е мултинодуларен гуша.

Развитието на тюлени е маркер за прогресия на гуша. В тази ситуация трябва да се направи консултация с ендокринолог, който взема решение за по-нататъшни методи за лечение на такъв пациент.

Какво е нетоксичен мултинодуларен зоб (E 04.2) ?

Нетоксичният мултинодуларен гуша е заболяване, което включва увеличаване на обема на щитовидната жлеза с наличието на възли, без да се променя нейната функция (нивата на произвежданите в нея хормони остават нормални). Заболяването се диагностицира чрез ултразвук. Диагнозата се потвърждава от лекаря, дори ако е само един възел, без да увеличава обема на цялата жлеза.

Нетоксичният нодуларен гуша при популации с нормално снабдяване с йод е около 5,3% при жените и 0,8% при мъжете.

Подробно за патологията

Необходимо е да се обърне внимание на факта, че медицинската история започва със загубата от човешкото тяло на чувствителността на неговите рецепторни способности. Този процес се заражда в нодуларни клетъчни структури и се занимава предимно със загубата на рецепторна чувствителност към тиреостимулиращия хормон..

По този начин функционирането на щитовидната жлеза не зависи от непосредствените нужди на човешкото тяло, а от концентрацията на хормони в кръвообращението. В случай на горепосоченото заболяване, стимулиращият хормон на щитовидната жлеза има основен ефект върху енергията на производството на хормонални вещества от щитовидната жлеза..

Като се има предвид фактът, че неговото присъствие и производство от организма осигурява подкрепа за нормалния хормонален баланс в кръвообращението, прекомерното количество, дължащо се на нарушено функциониране на щитовидната жлеза, е придружено от появата на редица нежелателни последици за човешкото тяло.


Прилича на гуша

В случай на прекъсване на рецепторните органи на пациент с нодуларен зоб, щитовидната жлеза започва да възприема тяхната дейност като постоянно изискване на организма да произвежда хормони. Този етап е известен в съвременната медицина като "автономия на възела".

Въпреки това трябва да се подчертае, че случаите на поява на злокачествени образувания на щитовидната жлеза са доста редки (дори ако се прояви такъв тумор, размерът му позволява безопасно да се елиминира от самото начало и да предотврати по-нататъшното разпространение в болното тяло).

Отрицателният ефект на нодула започва да се проявява, ако размерът му се увеличи до 245-30 мм. Това се дължи на директно повишено количество хормони, които се появяват в кръвообращението - патологично състояние на тиреотоксикоза.

В повечето случаи здравата хипофизна жлеза независимо определя патологично увеличение на хормоните и започва да инхибира синтеза на тиреостимулиращия хормон. Но въпреки това фокалните образувания в ендокринния орган продължават да произвеждат тироксин и трийодтиронин, изхвърляйки ги в кръвта.


Нормална регулация на щитовидната жлеза

По този начин, гушата с образуването на множество възли и тиреотоксикоза се характеризира със сънливо състояние на щитовидната жлеза и патологично функциониране на възла. В съвременната медицина се считат различни варианти, които предразполагат организма към развитието на горното заболяване.

Най-честите провокиращи фактори са:

  • недостатъчно количество йод в организма;
  • нарушения във функционирането на тялото от генетичен произход;
  • излагане на радиация;
  • дългосрочно въздействие на вредни вещества върху организма, които провокират интоксикация;
  • недостатъчно количество минерали, необходими за организма;
  • употребата на тютюневи и алкохолни продукти;
  • престой на тялото при чести стресови ситуации;
  • заболявания с инфекциозен и вирусен произход (възпалението на назофаринкса се счита за особено често провокиращ фактор).

Класификация и кодиране на мултинодуларен нетоксичен гуша съгласно ICD-10

За да се организират данните за заболяванията според вида и развитието им, е създадена Международната класификация на болестите от 10-та ревизия (ICD-10). Този класификатор помага на лекаря и пациента бързо да поставят точна диагноза и да изберат по-ефективен курс на лечение. Нетоксичният мултинодуларен гуша в ICD-10 има код E 04.2.

Разделяне на болестта по степени:

  1. Първата степен - визуално и с палпация промените в щитовидната жлеза не се определят. Възли по-малки от 10 mm могат да бъдат открити само чрез ултразвук.
  2. Втората степен - има промени в жлезата, които се откриват по време на палпация и ултразвук.
  3. Трета степен - диагностицирана от лекар визуално. Видимо е отокът на шията, често по-уголемен от дясната страна. Пациентът изпитва дискомфорт, свързан с образуването на възли.

Разделяне на броя на образуваните възли:

  • нодуларен гуша - един капсулиран възел, образуван в щитовидната жлеза;
  • мултинодален тип - множество капсулирани промени, които са ясно разделени една от друга;
  • конгломерат нодален тип - няколко капсулирани възли, споени заедно, образуват конгломерат;
  • дифузно-възлов тип - дифузно увеличение на един или повече възли.

Нетоксичен - означава не опасен?

Друга причина, поради която пациентите изтеглят посещение при ендокринолог и пропускат превантивни прегледи при съществуващите пристрастия.

Някои хора са сигурни, че ако неоплазмата не пречи на щитовидната жлеза, тогава няма опасност за живота и здравето. За съжаление това не е вярно..

Без лечение неконтролираното увеличение на щитовидната жлеза задължително ще се отрази неблагоприятно на физическото и психическото състояние..

Как гушата влияе върху психиката:

  1. Повечето жени разглеждат деформацията на шията като сериозен козметичен дефект. Пациентите започват да се смятат за грозни, обвиват се в шалове, носят водолазки. Намалената самооценка има лош ефект върху личния живот и нервността от външния вид води до срамежливост и изолация.
  2. Обсебващото усещане за чужд предмет в гърлото предизвиква съзнателно и несъзнателно безпокойство. Пациентите кашлят, гълтат слюнка, често докосват врата си. Тези действия и движения могат да раздразнят другите или човека.
  3. При сериозно увеличение на щитовидната жлеза в гърлото се появява субективно усещане за пулсация. Всъщност този симптом означава, че тъканите на жлезата се притискат към кръвоносните съдове. Колкото по-силно се различава размерът от нормата, толкова повече тревожност проявява пациентът.

От гледна точка на физическото благополучие картината е още по-тъжна.

С увеличение на щитовидната жлеза

с 5-10%, жертвите започват да се оплакват от болка и парене в органа, а с увеличение над 20% започва недостиг на въздух.

Ако гушата расте бързо и тялото няма време да адаптира анатомичните си структури, може да се стигне до стесняване на лумена на трахеята и хранопровода..

Това води до невъзможност за преглъщане, дишане и хранене..

Според лекарите, колкото по-рано е операцията за отстраняване на възлите, толкова по-малко щети ще получи тялото като цяло.

Нетоксичните новообразувания представляват не по-малка заплаха от токсичните.

Причини за заболяването

В райони с адекватно снабдяване с йод към диетата основната причина за възли в щитовидната жлеза е генетичното предразположение, докато в райони с йоден дефицит причините за симптомите на заболяването могат да варират. Може да бъде:

  • йоден дефицит в храненето;
  • генетично предразположение;
  • ефектите на химикалите и половите хормони;
  • тютюнопушенето;
  • йонизиращо лъчение;
  • тиреоидит;
  • автоимунни заболявания.

Някои химични съединения влияят негативно на абсорбцията на йод от организма. Те се намират в зелените зеленчуци, като брюкселско зеле и карфиол, соя, ряпа и фъстъци. Поради неблагоприятния си състав тези продукти са неподходящи при заболявания на щитовидната жлеза, особено когато са сурови. Топлинната обработка намалява количеството на летливите вещества в зеленчуците с около една трета.

класификация

Ендокринолозите използват специална скала, за да определят нивото на развитие на патологията. За диагностициране на възловата токсична гуша се използват два типа класификация: международно приетата скала и класификацията на Николаев. Същността на последното е в разширено определение на следните етапи на развитие на патологията:

  • визуалното определяне на нулева степен е невъзможно;
  • при първа степен щитовидната жлеза не е много изпъкнала, но възпалена на пипане;
  • при втората степен желязото е ясно видимо, пациентът се оплаква от дискомфорт по време на преглъщане;
  • третата степен се характеризира с появата на формата на гуша;
  • при четвърта степен шията е значително деформирана поради гуша;
  • основните признаци на пета степен са осигуряването от желязото, което е увеличило размера си, значителен натиск върху най-близките органи.

Класификацията на СЗО разграничава нула (липса на данни за появата на гуша), първата (леко увеличение на размера на щитовидната жлеза) и втората степен на патология (щитовидната жлеза е добре осезаема).

Симптоми и диагноза

Нетоксичният нодуларен гуша остава безсимптомно заболяване за дълго време. Пациентите само в някои случаи усещат увеличена щитовидна жлеза или възли в паренхима. Оплакванията от тяхна страна обикновено се появяват само когато значително увеличена жлеза започне да оказва натиск върху дихателните пътища или хранопровода, което води до затруднено дишане и преглъщане на храна.

Мултинодален нетоксичен гуша на щитовидната жлеза се диагностицира въз основа на резултатите от изследването, извършено от лекаря при първото посещение, данните от ултразвук и нивото на хормоните в кръвния серум. Основните тестове за хормони включват в този случай определянето на TSH и хормони Т3 и Т4.

Във всеки случай е показана биопсия на щитовидната жлеза (тънка аспирационна биопсия) при съмнение за нетоксичен мултинодуларен гуша, тъй като има висок риск от развитие на ракови образувания. Процедурата се извършва под ултразвуков контрол..

Ако заболяването се подозира от лекар по първична медицинска помощ, той насочва пациента към специалист по заболяване на щитовидната жлеза - ендокринолог, който ще вземе решение за по-нататъшно лечение.

Симптоми на заболяването, диагноза

Нодуларната гуша, като правило, няма очевидни симптоми, ако не стане много голяма. Ако се появи някой от симптомите, не бива да мислите, че причината е наличието на възел. Те могат да бъдат причинени от по-малко сериозни заболявания. Ако подобни симптоми продължават дълго време, тогава трябва да се консултирате с лекар:

  • подуване на шията;
  • затруднено дишане, поява на кашлица, хрипове;
  • затруднено преглъщане;
  • усещане за прищипване на шията;
  • Дрезгавост или промяна на тона.

При наличие на горните симптоми е необходимо да се свържете с ендокринолога, който ще извърши обективен преглед.

Ендокринолог със сигурност ще попита за симптомите и медицинската история. Ще се проведе и обективна проверка..

Следните тестове могат да бъдат предписани и извършени от ендокринолога:

  • изследване на шията, за да се оцени степента на уголемяване на жлезата;
  • ултразвуковото изследване използва звукови вълни за идентифициране на възли и техните размери, а също така ви позволява да определите степента на увеличение, три от тях;
  • кръвен тест за оценка на нивата на хормоните, например, стимулиращи щитовидната жлеза или автоантитела към тъканта на жлезата;
  • радиоактивно сканиране на щитовидната жлеза, тя се нарича сцинтиграфия. Това е снимка на орган след въвеждането на радиоактивни изотопи в тялото. Тази техника ви позволява да диагностицирате как функционира и да изключите рака;
  • може да се извърши биопсия - тъканна проба се взема с малка игла, за да се определи дали туморът е доброкачествен или злокачествен;
  • бариевият тест ви позволява да определите затягането на хранопровода, ако има затруднения при преглъщане;
  • рентгенова снимка на шията и гърдите, за да видите трахеята.

Методи за лечение

Основната цел на лечението на нетоксичен мултинодуларен гуша е да се нормализира функцията на здравата част на паренхима на жлезата и да се предотврати появата на други промени в по-лошо състояние.

Терапията на заболяването включва:

  1. Мониторинг на развитието на болестта на пациента в динамика.
  2. Намаляване размера на жлезата с радиоактивен йод. Този метод се използва само за малки възли и за неефективността на други видове лечение..
  3. Фармакологичното лечение е основният метод за лечение на мултинодален нетоксичен гуша от 2-ра степен. Провежда се с препарати, съдържащи натриев левотироксин. Действието му е да инхибира хипертиреоидизма и да предотврати по-нататъшния растеж на нодуларен конгломерат, причинявайки влошаване на състоянието на пациента.
  4. Хирургия - отстраняване на променени участъци на жлезата.

Основните показания за вземане на решение за интервенционно лечение са:

  • съмнение за злокачествено заболяване - рак на щитовидната жлеза;
  • големи възли, които инхибират дихателните пътища и хранопровода, което затруднява дишането и преглъщането.

Допълнителен метод за лечение е унищожаването на алкохол, което води до некроза. Такова лечение също трябва да доведе до значително намаляване на масата на възлите. Процедурата трябва да се проведе след точното изключване на рака. За съжаление методът е обременен с риск от странични ефекти, като нарушение на речта. Минусите на терапията включват необходимостта от повторение на процедурата и нейната болка.

Други форми на тиреотоксикоза

Тиреотоксикозата с токсичен аденом и различни форми на тиреоидит е описана в други раздели на тази глава. Тук се разглеждат и други необичайни причини и прояви на тиреотоксикоза..

Необичайни причини за тиреотоксикоза

Понякога хипертиреоидизмът се причинява от излишък на TSH, което от своя страна се дължи на тиротропином или селективна резистентност на хипофизата към хормоните на щитовидната жлеза. Подозрението на тиротропина в много случаи може да бъде потвърдено чрез рентген, КТ или ЯМР на хипофизната жлеза, чрез значително увеличаване на концентрацията на α-субединици на гликопротеиновите хормони на хипофизата и чрез значително намален или липсващ отговор на тиролиберина. При селективна резистентност на хипофизата към хормоните на щитовидната жлеза концентрацията на α-субединици се повишава умерено и отговорът на тиролиберин е нормален.

При тумор на трофобласт - хориокарцином или кистичен дрейф - често се открива увеличение, понякога значително, на общи и свободни Т4 и Т3. Признаците за бременност могат да бъдат придружени от класически признаци на тиреотоксикоза, но няма офталмопатия на Грейвс. Хипертиреоидизмът се причинява от CG, който се произвежда от клетките на трофобласта. Диагнозата се потвърждава, ако се открият много високи концентрации на CG β-субединица в серума или урината. След отстраняване на тумора нивата на Т4 и Т3 се нормализират бързо..

Тиреотоксикозата без хипертиреоидизъм може да бъде причинена от злоупотребата с хормони на щитовидната жлеза. Този вариант на тиреотоксикоза обикновено е форма на симулация. Най-често се среща при жени с психични разстройства (по-специално жени от медицински сестри), както и при хора, които преди това са приемали тиреоидни хормони или имат роднини, приемащи тези хормони.

Във всички тези случаи функцията на щитовидната жлеза се потиска, което се доказва от намаляване на абсорбцията на радиоактивен йод от щитовидната жлеза и нивото на серумния тиреоглобулин. Нивото на TSH е под нормата. Ако приемате лекарство, съдържащо Т4 (или и Т4, и Т3), тогава и общият Т4 и общият Т3 се увеличават. Ако лекарството съдържа само Т3, тогава общият Т3 се увеличава, а общият Т4 намалява. Описани са случаи на тиреотоксикоза при консумация на продукти, произведени от кайма с примес на тъкан на щитовидната жлеза.

Много рядко тиреотоксикозата с намалена абсорбция на йод от щитовидната жлеза се причинява от Т4 и Т3, които се секретират от извънматочната щитовидна жлеза, далечните метастази на рака на щитовидната жлеза или Т4 и Т3-секретиращия овариален тератом.

Йодна тиреотоксикоза (явление на йод-Базедов) се наблюдава при пациенти с еутироид с нетоксичен гуша. Тази форма на тиреотоксикоза обикновено се открива в райони с йоден дефицит след интервенции, насочени към предотвратяване на йодния дефицит..

Смята се, че приемът на допълнително количество йод в организма позволява на автономната щитовидна тъкан да синтезира излишък от Т4 и Т3. Подобно явление се наблюдава при пациенти с мултинодален нетоксичен гуша, когато се приемат големи дози йодиди. Тъй като това са главно възрастни хора и те имат риск от обостряне на сърдечно заболяване с тиреотоксикоза, големи дози йод са противопоказани.

Йодсъдържащи, например, радиопрозрачни лекарства, се предписват на такива пациенти строго според показанията и като се отчита рискът от тиреотоксикоза. Ако се планира рентгеново контрастно проучване, пропилтиоурацил с висока доза започва през седмицата (450-600 mg / ден) и продължава седмица след изследването. Тиреотоксикозата след прием на големи дози йод се среща и при хора с нормална функция на щитовидната жлеза. В такива случаи тиреотоксикозата преминава бързо след спиране на приема на йод..

Амиодарон (антиаритмичен агент) потиска Т4 дейодинацията в щитовидната жлеза и може да причини както хипотиреоидизъм, така и тиреотоксикоза. Този препарат съдържа 37% йод, поради което тиреотоксикозата, причинена от амиодарон при пациенти с дифузен токсичен гуша или токсичен аденом, е подобна в патогенезата на йодната тиреотоксикоза.

В такива случаи се отбелязват увеличение на щитовидната жлеза, значителна абсорбция на радиоактивен йод от щитовидната жлеза и нормално или леко повишено ниво на IL-6. При пациенти без гуша се наблюдава друг вариант на амиодаронна тиреотоксикоза. Причинява се от токсичния ефект на амиодарон върху тироцитите, което води до тиреоидит и отделянето на Т4 и Т3 и се характеризира с много ниска абсорбция на йод от щитовидната жлеза и много високо ниво на IL-6. В такива случаи освен симптоматична терапия може да се наложи лечение с перхлорат и глюкокортикоиди..

Необичайни прояви на тиреотоксикоза

Т3 токсикоза

Това е състояние, при което общият Т4 е нормален или нисък, тироксин-свързващият глобулин е нормален, а общият Т3 е повишен. При всички форми на хипертиреоидизъм производството на Т3 се увеличава в по-голяма степен от производството на Т4, но при някои пациенти с нетоксичен гуша, мултинодуларен токсичен гуша и токсичен аденом този дисбаланс се увеличава..

Т3 токсикозата може да се подозира при пациенти с клинични признаци на тиреотоксикоза, когато общият и свободен Т4 са нормални или намалени и абсорбцията на радиоактивен йод от щитовидната жлеза е нормална или повишена. Тези признаци, комбинирани с гуша, позволяват да се разграничи Т3 токсикозата от предозиране или злоупотреба с лиотиронин. За разлика от нетиреоидните заболявания, при които общият Т3 е повишен, с Т3 токсикоза, TSH не се определя, а резултатите от теста с тиролиберин и потискащия тест с Т3 са ненормални.

При много пациенти с дифузна токсична гуша увеличение на общия Т3 на фона на нормалния общ Т4 предхожда повишаване нивата на двата хормона, характерни за това заболяване. Т3 токсикозата понякога се появява в началните етапи на дифузна токсична гуша, но по-често с рецидив след лечението. При някои пациенти с дифузна токсична гуша, след лечение с антитироидни лекарства, общият Т4 се нормализира, но симптомите на тиреотоксикозата не изчезват и общият Т3 остава повишен. Такива пациенти са склонни към рецидив на тиреотоксикоза след отказ на антитироидни лекарства.

Т4 Токсикоза

Както вече споменахме, при повечето пациенти с хипертиреоидизъм общият Т3 се повишава повече от общия Т4. Това е така, защото значително количество T3, отделяно от щитовидната жлеза, се добавя към T3, който се образува по време на периферна дейодинация на Т4. Тиреотоксикозата обаче протича със значително увеличение на общия Т4 с нормален общ Т3.

Т4 токсикозата се появява най-често след прием на йод при пациенти в напреднала възраст или при тежки съпътстващи заболявания. Прекомерният прием на йод стимулира производството на Т4. Ако се изключи излишъкът от йод, най-вероятно е високия общ Т4 и нормалният общ Т3 поради потискането на периферната дейодинация на Т4 в комбинация с персистираща хиперсекреция на Т4 и Т3.

Мониторинг на заболяванията

Решението за консервативно лечение изисква висока точност и задълбоченост както от лекуващия лекар, така и от пациента. С неинвазивното лечение е необходимо редовно задължително наблюдение на щитовидната жлеза на пациента, което се извършва в клиниката по ендокринология. Честотата на контрола зависи от тежестта на заболяването и риска от рак.

Първоначално в продължение на приблизително 2 години пациент с мултинодален нетоксичен зоб от 1-ва степен трябва да посещава ендокринолог на всеки шест месеца. Задължителният ендокринологичен контрол се прилага не само за пациенти под наблюдение, но и за постоперативно и пациенти след друг вид лечение, например след инжектиране на етанол.

Профилът на контролните тестове е подобен на този по време на диагнозата и се състои от хормонални лабораторни изследвания (TSH и хормони на щитовидната жлеза), палпация от лекар и ултразвук. В случай на ненормален резултат от основния анализ, лекарят може да реши да направи втора биопсия.

В допълнение към планираните последващи прегледи, пациентът трябва незабавно да информира лекаря за влошаване на здравето, например, появата на висока температура с неизвестен произход, подути лимфни възли или внезапно забележимо уголемяване на щитовидната жлеза.

Основните усложнения на тиреотоксикозата

Сърдечна недостатъчност

Тиреотоксикозата засилва както систолната, така и диастолната функция на сърцето, вероятно поради ефекта върху експресията на миозиновите гени. Без лечение повишената сърдечна функция постепенно води до сърдечна недостатъчност. Както периферните ефекти на Т4 и Т3, така и тяхното директно влияние върху миокарда водят до претоварване на сърцето.

Увеличаването на метаболизма в периферните тъкани води до увеличаване на притока на кръв (за да се осигурят метаболитните нужди на тъканите и да се засили топлообменът), а директният ефект на Т4 и Т3 върху миокарда води до по-бързо запълване, повишена сила и скорост на свиване на вентрикулите и сърдечната честота. В резултат на това сърдечната функция и сърдечната продукция се увеличават. Увеличаването на възбудимостта на предсърдията причинява аритмии, от които най-опасно е предсърдното мъждене..

Пациентите без сърдечно-съдови заболявания обикновено лесно понасят тези нарушения. Ако има такива заболявания, тиреотоксикозата може да провокира или да изостри сърдечната недостатъчност. Тиреотоксичната болест на сърцето се среща по-често при пациенти в напреднала възраст и пациенти с мултинодуларен токсичен гуша и понякога е най-изразената проява на тиреотоксикоза.

При пациенти със сърдечна недостатъчност, латентната тиреотоксикоза е показана от предсърдно мъждене, относително увеличаване на скоростта на кръвния поток, повишен сърдечен пулс и резистентност към нормални дози сърдечни гликозиди. Десетгодишно проследяване на участниците в проучването във Фреймингам показа, че възрастните хора с нисък TSH (т.е. с латентна тиреотоксикоза) имат 3-кратен повишен риск от предсърдно мъждене.

хирургия

Хирургията на щитовидната жлеза (стомектомия, тироидектомия) обикновено е само един от етапите на лечение на мултинодален нетоксичен гуша. Решението за неговата необходимост се взема от лекаря след серия от специализирани изследвания (цитология, ултразвук) и след разговор с пациента.

Показания за операция на щитовидната жлеза:

  • голям зоб (нодуларен, паренхимен), който инхибира дихателните пътища или причинява неблагоприятен козметичен ефект (дори ако се поддържа нормална функция на щитовидната жлеза);
  • наличието на злокачествен тумор;
  • развитието на болестта, въпреки използването на подходящи лекарства.

Щитовидната жлеза е разположена на шията и се състои от две венчелистчета (вляво и вдясно), свързани помежду си с тънка ивица от жлезиста тъкан. В зависимост от решението на лекаря може да се отстрани само част от него или цялата жлеза..

Как работи операцията на щитовидната жлеза??

Операцията се извършва под пълна упойка и отнема около два часа. Периодът на възстановяване на пациента в болницата отнема около 7-10 дни.

След операцията най-важното е да останете под постоянно наблюдение на ендокринолог. Това ще помогне да се избегнат нежелани усложнения. След операцията може да се появи хипопаратиреоидизъм, причинен от намаляване на размера на жлезата или дрезгавост (това обикновено изчезва в период от 6 до 12 месеца). Белегът, останал след операцията, трябва да бъде под формата на арка с дължина около 10 см. Обикновено не се вижда, защото шевовете изчезват много бързо..

Таблица - Темпове на прием на йод (mcg / ден)

Деца под 5 годиниДеца от 5 до 12 годиниДеца от 12 години и възрастниЖени по време на бременност и кърмене
90 - 100100 - 130130 - 160160 - 200

Превантивните мерки могат напълно да предотвратят появата на патологии на такъв важен орган като щитовидната жлеза. Освен това превенцията не трябва да се ограничава само до употребата на продукти, съдържащи йод. Също така е важно да се придържате към здравословен начин на живот. Ако все пак диагнозата е поставена, не я приемайте като изречение.

Съвети за хранене

Прилагането на правилната диета е от решаващо значение за здравето и в допълнение, тя засилва ефектите от терапията, на която пациентът се подлага. Затова много диетолози препоръчват да се ядат храни с високо съдържание на йод - морски дарове, ракообразни и йодирана сол.

Продуктите, които инхибират активността на щитовидната жлеза, включват много видове зеленчуци, включително броколи, брюкселско зеле и карфиол, спанак, ряпа, боб и горчица. Избягвайте храни като рафинирана захар, мляко, пшеница, кофеинови напитки и алкохол..

Нарушенията на щитовидната жлеза могат да бъдат причинени от натрупването на киселини в тялото. Това от своя страна причинява метаболитни проблеми. Ключовият момент тук е елиминирането на кисели храни от диетата, което ще повлияе на регулирането на pH и ще подпомогне работата на всички вътрешни органи.

Лечение с радиоактивен йод

Щитовидната жлеза е в състояние да натрупва йод, влизащ в тялото. Но когато самият орган е в инертно състояние и възловите образувания са активни, тогава тези образувания натрупват йод, но само в нодуларните тъкани.

Докато се използва този метод, йод -131 се въвежда в кръвта на пациента, който се натрупва в нодуларни тъкани. Такова натрупване позволява на I-131 да действа разрушително върху състава на нодуларната тъкан..

Неинфектирана тъкан на щитовидната жлеза не е повредена..

Този метод е най-ефективен. След него няма следи и самата болест изчезва. Но има скептицизъм на хората към този метод. Много е трудно да се приеме, че радиацията в този случай е терапевтична.

Нодуларен нетоксичен гуша

Нодуларният нетоксичен гуша е заболяване на щитовидната жлеза, при което преобладават фокални нарушения на нейната структура, възникващи най-често в резултат на хиперплазия, но и дегенеративни или фиброзни промени, без нарушена функция на щитовидната жлеза; се развива в резултат на комбинираните ефекти на йоден дефицит (първоначално като обикновен гуша), наследствена предразположеност, ефект на гуша субстанции, излагане на йонизиращо лъчение, предаван по-рано тиреоидит и др. Гушата е увеличена щитовидна жлеза (при ултразвук> 18 мл при жени и> 25 мл при мъжете). Простата гуша (ендемична, спорадична) е уголемяване на щитовидната жлеза, без да нарушава ехоструктурата й, развива се най-често в резултат на недостиг на йод още в детството и юношеството; е рисков фактор за нодуларна гуша при възрастни. Стерилна гуша е уголемяване на щитовидната жлеза, 1/3 от обема на която се намира под горния ръб на дръжката на гръдната кост; може да остане недиагностициран за дълго време, докато се появят симптоми на компресия. Нетоксичен гуша е гуша при пациент в състояние на еутиреоидизъм. Терминът "възел" се отнася до образуването, определено чрез палпация, поради което по отношение на образуванията, описани чрез ултразвуково изследване, най-добре е да се използва терминът "фокална формация" или "лезия", но не и "възел". Еутиреоидизмът е нормална функция на щитовидната жлеза в субективно и обективно изследване, потвърдено от нормални резултати от хормонални изследвания.

КЛИНИЧНА СНИМКА И ПРИРОДЕН КУРС

Нодуларният нетоксичен гуша се развива бавно и често остава незабелязан в продължение на много години; той не е придружен от симптоми на дисфункция на щитовидната жлеза. Уголемена и възлова щитовидна жлеза може да обърне внимание във връзка с увеличаване на обиколката и видима асиметрия на шията. Рядко първите представени симптоми са задух, кашлица или смущения в преглъщането, причинени от компресия на съседни тъкани от голям зоб или гуша на гръдната кост.

Допълнителни методи на изследване

1. Лабораторни методи за изследване: TSH в серума - нормален резултат обикновено елиминира дисфункцията на щитовидната жлеза, без да е необходимо да се определят свободни хормони на щитовидната жлеза.

2. Визуализиране на методите на изследване: ултразвукът на щитовидната жлеза - използва се за оценка и наблюдение на размера на щитовидната жлеза и фокалните образувания - тяхната локализация, размер (3 размера), ехогенност (дифузни възли: нормални, хипер и хипогенни; анехогенни кисти), вътрешна структура (хомо или хетерогенно); граници (ясни и гладки или замъглени, неправилни), калцификати (микро- или макрокалцификации), васкуларизация на цялата пулпа и фокални промени (изследване с цветна доплерова или доплерова енергия), както и твърдостта (еластичността) на фокалните промени в еластографията (изследване, използващо ултразвук до измерване на степента на деформация на фокалните промени в щитовидната жлеза). Тъканите, променени от тумор, обикновено имат по-малка еластичност по отношение на околните тъкани (това се отнася за папиларен, медуларен и анапластичен рак), докато промените с висок коефициент на еластичност са най-често доброкачествени (с изключение на фоликуларен рак), което го прави изследването е полезно при избора на фокуси за TAB и в случай на смесен характер на една промяна, за определяне на мястото на вземане на проби по време на TAB. Въз основа на ултразвуковата картина, дори и при еластография, е невъзможно еднозначно да се посочи повишеният риск от злокачествено заболяване → вижте по-долу. Трябва да проверите наличието на палпация на фокални промени в ехоструктурата, открити при ултразвук. Сцинтиграфия на щитовидната жлеза - показана при съмнение за стерилен гуша, както и с ниско ниво на серумен TSH (особено с увеличаващо се ниво на FT4) за диференциране с токсичен нодуларен гуша (определянето на автономната активност на нодула показва минимален риск от злокачествено заболяване). В допълнение, изследването има ограничена употреба при диагностицирането на нетоксичен зоб и обикновено не трябва да се провежда за тази цел..

3. Тънкоиглена аспирационна биопсия (TAB) на възела на щитовидната жлеза - цитологично изследване и показания за ТАБ: за разграничаване на доброкачествени и злокачествени образувания или образувания с повишен риск от злокачествено заболяване (критерии за избор на място за TAB → вижте по-долу); важно за вземане на решение за хирургично лечение → Sec. 9.4 или допълнително наблюдение. Цитологът трябва да комбинира резултата от цитологично изследване на щитовидната жлеза с една от 6-те категории диагноза → таб. 9.4-1. TAB дава възможност недвусмислено да се диагностицира папиларен рак, но с помощта на този метод е невъзможно да се постави надеждна диагноза на фоликуларен рак - TAB не позволява ясно да се прави разлика между доброкачествен възел (хиперпластичен възел, тиреоидит или фоликуларен аденом, който е доброкачествен тумор) и фоликуларен рак на щитовидната жлеза; решаващо постоперативно хистологично изследване. Следователно вместо диагнозата фоликуларен тумор е въведена диагнозата подозрение за фоликуларен тумор и съответно оксифилен вариант. Оксифилността се свързва с голям брой митохондрии в клетките на щитовидната жлеза и може да засегне както папиларен, така и фоликуларен рак. Откриването на признаци на онкоцитна (оксифилна) метаплазия не е еквивалентно на заключението „подозрение за оксифилен тумор“, с изключение на това, че онкоцитите преобладават в препарата (> 75% от клетките); оксифилната метаплазия често се наблюдава при хроничен тиреоидит и нодуларен гуша. Диагнозата на хиперпластичен възел, в същото време, е еквивалентна на диагнозата на възловия гуша.

Показания за TAB:

1) се определят клиничните и / или ултразвукови критерии за риска от злокачествено заболяване, независимо от размера на фокалната формация (обикновено ≥5 mm при всички измервания);

2) ако признаците на ултразвук на риска от злокачествено заболяване се определят във формацията с размера на RET, предразполагащи към появата на медуларен рак на щитовидната жлеза;

5) всяка „гореща“ лезия в щитовидната жлеза, открита в PET с флуородеоксиглюкоза, изисква извършване на TAB (тестването обикновено се извършва по различна причина), ако наличието на фокална формация е потвърдено с ултразвук; в такъв фокус рискът от рак на щитовидната жлеза се увеличава.

Предвид високия риск от злокачествено заболяване, в следните случаи можете да откажете TAB:

1) съпътстващо уголемяване на шийните лимфни възли;

2) метастази в лимфните възли или отдалечени метастази от неизвестен фокус;

3) увеличаване на размера на фокалната формация: с ултразвуков контрол увеличението през годината от ≥20% във всяко измерение се счита за значително (този критерий не се прилага за 4 см формации;

6) дрезгавост на гласа, възникваща от поражението на повтарящия се ларингеален нерв;

7) анамнеза за йонизиращо лъчение върху областта на шията;

8) фамилна анамнеза за рак на щитовидната жлеза;

9) възраст 60 години (с появата на нови възли).

Критерии за ултразвуков риск за злокачествено заболяване на възел или образуване на фокална щитовидна жлеза, открити чрез ултразвук:

1) признаци за наличието на метастази в шийните лимфни възли;

2) признаци на инфилтрация на капсулата на щитовидната жлеза или околните органи на шията;

3) наличието на микрокалцификати във фокалната формация (Когато, като се вземе предвид ниският риск от злокачествено заболяване, е възможно да се откаже TAB:

1) фокално образуване на щитовидната жлеза ≤ 5 mm при всички измервания (TAB не е показан поради нисък клиничен риск);

2) обикновена киста според ултразвукови критерии;

3) образование, с ≥50% от обема на гъбавата структура (според ултразвук);

4) фокално образуване с автономна активност според резултатите от сцинтиграфия на щитовидната жлеза със 131 I (горещ възел).

Подготовка за TAB на пациент, приемащ антикоагуланти: преди планирания TAB антикоагулантите трябва да бъдат прекратени:

1) нискомолекулни хепарини - за 8 часа;

2) дабигатран - за ≥24 часа;

3) ривароксабан - за ≥24 часа.

Употребата на аценокумарол или варфарин не е абсолютно противопоказание за TAB, особено ако се използват игли с диаметър 0,4 mm със стойност INR в рамките на 2,5-3; е разрешена биопсия на щитовидната жлеза при пациент, приемащ клопидогрел, ако не е възможно да се отмени лекарството, а показанията за биопсия са абсолютни; не е необходимо да се отменя ацетилсалициловата киселина, ако се приема в доза ≤0,3 g / ден.

Диагностични критерии за нетоксичен нодуларен гуша

1) ≥1 възел в щитовидната жлеза, осезаем чрез обективен преглед, който може да бъде открит чрез ултразвук (независимо от обема на цялата щитовидна жлеза) или щитовидната жлеза е увеличена> 20 ml при жени и> 25 ml при мъже с ултразвук, с фокална ехоструктура с диаметър > 1 см;

2) нормално ниво на TSH в серума;

3) изключване на злокачествен тумор по време на TAB

Контролни изследвания за изключване на рак на щитовидната жлеза

Трябва да се оцени възможността за провеждане на ТАБ във всеки случай на нодуларен зоб. Критерии за избор на фокуси за TAB → виж по-висок. При множество фокусни промени → е необходимо да се изключи ракът в 3-4 огнища с най-висок риск.

1. Ако признаци на злокачествено заболяване на тестовите възли не бъдат открити по време на първата TAB („доброкачествена промяна“ → Таблица 9.4-1) и надеждността на изследването не е достатъчна, няма нужда от втора биопсия; достатъчно е да се проведе ултразвуково изследване на щитовидната жлеза. В случай на клинични съмнения, TAB може да се повтори след 6–12 месеца, особено при наличие на възли с ултрасонографски признаци на злокачествено заболяване. Не забравяйте да повторите ТАБ със значително увеличение на възела или появата на нови признаци на риск с ултразвук, както и с недостатъчен брой лезии, изследвани с помощта на TAB.

Таблица 9.4-1. Категории за диагностика за цитология на щитовидната жлеза

Риск от рак на щитовидната жлеза

Най-често срещаните хистопатологични диагнози

Показания за последваща TAB

Най-често се препоръчва лечение.

I - недиагностична биопсия

може да съответства на всяка диагноза

последваща TAB е необходима, обикновено след 3-12 месеца, в зависимост от риска; ако има клинично подозрение за недиференциран рак, диагнозата трябва да продължи незабавно

- показанията за хирургично лечение зависят от клиничния риск от злокачествено заболяване

- често се откриват неясни резултати от диагностична биопсия с кисти и възпаление на щитовидната жлеза

II - доброкачествена промяна

нодуларен зоб, включително хиперпластични и колоидни възли; тиреоидит

да, ако от самото начало има признаци на риск от злокачествено заболяване с ултразвук, ако уголемяването на възела е клинично значимо или нови признаци на риск с ултразвук

III - неопределена фоликуларна промяна

категорията се използва само ако няма възможност за цитологични детайли от диагнозата

да (след 3-12 месеца, в зависимост от риска)

такава диагноза сама по себе си е основа за разглеждане на необходимостта от хирургично лечение в случай на значителни признаци на риск от ултразвуковата картина

IV - подозиран фоликуларен тумор в

може да съответства както на нетуморна лезия, така и на доброкачествен тумор, който не може да бъде различен от злокачествен тумор в цитологията

не, но ако се планира хирургично лечение, тогава диагнозата трябва да бъде потвърдена от друг цитолог

с възли 3-4 cm, обикновено е необходимо хирургично лечение, ако при сцинтиграфия не се установи автономна активност

V - предполагаемо злокачествено заболяване

заподозрян рак на щитовидната жлеза

не, но е необходимо потвърждение на диагнозата от друг цитолог

VI - злокачествен тумор

папиларен рак; медуларен рак на щитовидната жлеза; анапластичен рак на щитовидната жлеза; други злокачествени новообразувания

не, но е необходимо потвърждение на диагнозата от друг цитолог

и въз основа на полски данни: Diagnostyka i leczenie raka tarczycy - rekomendacje polskie. Endokr. Пол., 2016; 67: 74-145; b NCI данни в съответствие с: Baloch et al. Националният раков институт Щит на аспирация с фина игла на научната конференция: обобщение. CytoJournal, 2008; 5: 6; Диагнозата „подозрение за фоликуларен тумор“ включва също „подозрение за оксифилен тумор“, което е с 15–20% повече при риск от злокачествено заболяване и по-често е недвусмислена индикация за хирургично лечение. Въз основа на: Cibas E.S. и др.: Системата Bethesda за докладване на цитопатология на щитовидната жлеза. Щитовидна жлеза, 2009; 19: 1159–1165

2. При първия резултат на TAB, показващ „некласифицирана фоликуларна промяна“, е необходимо да се повтори ТАБ след 3-12 месеца, в зависимост от клиничното подозрение за злокачествено заболяване.

3. Преди планирано хирургично лечение на съмнение за фоликуларен тумор, включително оксифилен, диагнозата трябва да бъде потвърдена от друг цитолог. Пациентите, които не са претърпели операция, се нуждаят от внимателно наблюдение..

Предимства и недостатъци на различните методи → таб. 9.4-2.

Таблица 9.4-2. Лечение на нетоксичен нодуларен гуша - предимства и недостатъци на различни възможности за лечение

операция (предполагаемо злокачествено заболяване, компресия на трахеята)

хирургични усложнения; необходимостта от хоспитализация

елиминиране на възел; пълно изчезване на симптомите; хистологична диагноза

тиреоксинова супресивна терапия

обикновено се използва рядко, тъй като е неефективен при повечето пациенти; трае дълго време; многократно увеличение след анулиране на L-T4; риск от ятрогенен хипертиреоидизъм

възможно е да се забави растежа на възела или да се предотврати появата на нови възли, главно при хора на 40-60 години, гуша> 60 мл, противопоказания за операция)

бавно намаляване на гуша; хипотиреоидизъм (10% за 5 години); тиреоидит след облъчване (1-2%); необходимостта от контрацепция

незначителни странични симптоми; 40% намаление на обема на възлите за 2 години

инжектиране на кожата в етанол (субтоксични възли, прости кисти)

усложнява по-късната цитологична оценка; необходимостта от многократни инжекции; неефективност при големи възли; болезнена манипулация; преходна дисфония (1-2%)

не предизвиква хипотиреоидизъм

1) цитологичното заключение "злокачествен тумор" или "подозирано злокачествено заболяване" (→ табл. 9.4-1), което означава подозрение за рак на щитовидната жлеза → сек. 9.5 или непълното му изключване (абсолютна индикация); „Подозрението на оксифилен тумор“ е свързано с 15-25% риск от рак и е значимо показание за хирургично лечение, необходимо е да се оцени възможността за провеждането му при наличие на възли> 1 см; „подозрение за фоликуларен тумор“ е относителна индикация за хирургично лечение (разтвор приема се индивидуално, в зависимост от размера на възела и наличието на признаци на рак; операцията е задължителна, ако има възли> 4 см);

2) голям зоб (обикновено> 60 ml), компресиращ дихателните пътища;

3) стерилна гуша (независимо от компресията на дихателните пътища).

Обхват на операция: подозиран рак на щитовидната жлеза - обща тироидектомия → Sec. 9.5; в други случаи субтотална тиреоидектомия или отстраняване на лоб с възел с повишен риск от злокачествено заболяване и провлак, както и субтотално отстраняване на друг лоб с фокални промени в ултразвук (показан за съмнение за фоликуларен тумор, включително оксифилен). С интраоперативно изследване е невъзможно да се направи окончателно заключение за наличието на фоликуларен рак на щитовидната жлеза или доброкачествен тумор - постоперативното хистологично изследване е от решаващо значение. Усложнения → разд. 9.2.

Необходимо е да се оцени възможността за употреба при липса на съмнение за рак на щитовидната жлеза по време на ТАБ и клинични изследвания.

1. Наблюдение: на първия етап (1 или 2 години) е необходимо да се изследва пациентът на всеки 6 месеца и да се проведе ултразвуково сканиране след 6-12 месеца. (в зависимост от риска), ако е указано (→ виж по-горе), ТАБ трябва да се повтори след 3–12 месеца. Отрицателният резултат от надежден TAB е достатъчен, за да се изключи злокачествен тумор. При липса на съмнение за злокачествено заболяване и увеличаване на фокалното образуване, по-нататъшните контролни прегледи могат да се извършват по-рядко, но не е позволено спирането им. При пациенти с цитологично заключение: „некласифицирана фоликуларна промяна“ или „подозрение за фоликуларен тумор“ рискът от злокачествено заболяване е нисък, ако автономната активност на възела се открие чрез сцинтиграфия (TSH трябва да се наблюдава). Може да се препоръча и наблюдение на малки възли (2. Лечение на L-T4: рутинната употреба на L-T4 обикновено не се препоръчва при пациенти с мултинодален нетоксичен гуша, при който поддържането на концентрация на TSH, близка до долната нормална граница, е свързано с повишен риск от остеопороза при жени в постменопаузалния период, а също така увеличава риска от предсърдно мъждене, особено при пациенти на възраст> 60 години; Лечението с L-T4 се счита само при млади хора, особено с леко разширение на щитовидната жлеза и възли с диаметър 3. Перкутанно приложение на етанол в възел: причинява некроза на възела и при наличието на единични възли може да доведе до значително намаляване на техния обем.Висока ефективност при наличие на кисти, както и кисто-твърди образувания.След успешна намеса с този тип образувания, честотата на рецидивите е ниска, но може да се наложи процедурата да се повтори няколко пъти. Изисква необичайно задълбочено елиминиране на рака; Той е оправдан само при наличието на единични възли, включително при наличието на претоксични възли (автономни според резултатите от сцинтиграфия, дори без увеличаване на FT4), но не и при наличие на токсични възли, с клинично проявен хипертиреоидизъм, при който се наблюдава висока честота на рецидив при продължително перспектива.

4. Лечение на 131 I: индикации: възраст> 40-60 години, голям зоб с обем> 60 ml, наличие на противопоказания за операция, след задълбочено изключване на рак на щитовидната жлеза и риск от значително стесняване на дихателните пътища (трябва да се оцени целесъобразността на профилактичната употреба на GCS). Обикновено обемът на гуша се намалява с ≈40%, обаче, ≈20% от пациентите не реагират на лечение.

5. Лазерна или радиовълнова аблация

Рядко използвана техника, която може да бъде алтернатива на операцията при пациенти с бавно нарастващи доброкачествени възли на щитовидната жлеза, които причиняват локални симптоми, или по козметични причини. Преди да приложите техниката, ракът на щитовидната жлеза трябва да бъде изключен..

При правилно планиране и прилагане на TAB, рискът да не се разпознае злокачествен възел с нодуларен зоб е ≤5–10%. Нераковият възел също може да расте и да причини симптоми на компресия; също има определен риск от постепенно развитие на хипертиреоидизъм → Sec. 9.2, фиг. 9.2-4.

Фигура 9.2-4. Динамиката на развитието на автономната щитовидна жлеза