Надбъбречна недостатъчност

Надбъбречната недостатъчност е доста рядко, постепенно развиващо се заболяване. Причинява се или от разрушаването на тъкан в частта на надбъбречната жлеза, която се нарича надбъбречна кора и която отделя кортикостероиден хормон (болест на Адисон), или в случай на атрофия на надбъбречната кора в резултат на прекратяване на нейното стимулиране от хипофизата (вторична недостатъчност на надбъбречната жлеза). Проявява се чрез нарастваща слабост, патологична пигментация на кожата и лигавиците, хипотония, хипогликемия. Проявата на заболяването зависи от липсата на хормони в тялото на надбъбречната кора, както глюкокортикоиди, така и минералокортикоиди. Заболяването често се развива във връзка с атрофия на надбъбречната кора и развитието на клиничните прояви често се предхожда от травма, психически стрес. Възможно е също увреждане на надбъбречната жлеза поради туберкулоза, тумор, апилоидоза. При болестта на Адисон симптомите се появяват, след като около 90 процента от надбъбречната кора е унищожена. Недостигът на кортикостероиди може да доведе до здравословни проблеми, като невъзможност за възстановяване дори след леко инфекциозно заболяване. Могат да настъпят усложнения като продължителна слабост и шок и смърт. Надбъбречната недостатъчност се появява във всяка възраст при хора от двата пола. Това заболяване не можеше да се излекува преди, но след изобретяването на кортикостероидната заместителна терапия през 50-те години на миналия век, болестта става лечима. Трябва обаче да се вземат мерки, за да се избегне обострянето на заболяването - внезапният стероиден дефицит, който обикновено се появява след инфекциозно заболяване, травма или стрес, представлява заплаха за живота и изисква спешно лечение.

Причини

Симптоми

Пациентите отбелязват постепенно нарастваща слабост, умора. Повечето от тях имат нарушения на стомашно-чревния тракт: загуба на апетит, гадене, повръщане, коремна болка, загуба на тегло. Характеризира се с намаляване на мускулната сила, апатия, понякога психоза. Наред с дехидратацията се отбелязват хипотония и тахикардия. В кръвта - хипогликемия, хиперкалиемия, леко повишаване на азотните токсини. Важен, но незадължителен симптом на болестта на Адисон е хиперпигментацията на кожата и лигавиците, свързана с отлагането на меланин, наподобяваща тъмен тен. Тази пигментация е най-силно изразена в гънките на кожата, на места, подложени на триене и натиск. Проявите на болестта се засилват по време на травма, инфекция, когато могат да се появят така наречените надбъбречни кризи. В този случай са възможни остри коремни болки, адинамия, колапс.

Диагностика

Лабораторната диагностика на надбъбречната недостатъчност е трудна. Той изисква въвеждането на ACTH, последвано от определяне в урината на различни стероидни съединения, броят на които при пациенти с адисонова болест варира малко в сравнение с началния период.

• медицинска анамнеза или преглед. • Тестове за кръв и урина за измерване на нивата на хормоните.

Антитела срещу надбъбречните жлези в кръвния серум

AT към надбъбречните жлези са насочени срещу микрозомални структури на клетките на надбъбречната кора. Те принадлежат към IgG, имат орган-специфичност и по-често се появяват при жени. Определянето на антителата в кръвния серум се използва за установяване на патогенетичните механизми на развитието на първична атрофия на надбъбречната жлеза. АТ се откриват при 38-60% от пациентите с идиопатична болест на Аддисон. С течение на времето концентрацията на антителата при болестта на Адисон може да се промени и те могат да изчезнат. AT до надбъбречните антигени могат да бъдат открити при 7-18% от пациентите с туберкулозна етиология на болестта на Адисон и 1% от пациентите в напреднала възраст.

лечение

Предотвратяване

Вродена дисфункция на надбъбречната кора

АДРЕНОГЕНИТЕН СИНДРОМ е свързан с прекомерна екскреция на мъжки полови хормони от надбъбречната кора. Това може да се дължи на тумор на надбъбречната кора, а в някои случаи и с повишена секреция на хормони на хипофизата, които стимулират функцията на надбъбреците. В същото време жените развиват менструални нередности, появяват се признаци на растеж на косата от мъжки тип (растат брада, мустаци, косми по тялото) и атрофират млечните жлези. При изследване на такива пациенти се открива повишена екскреция на 17-кетостероиди с урина. Ако се открие тумор при такива пациенти, е необходимо хирургично лечение.

Вродената дисфункция на кората на надбъбречните жлези е група нарушения на синтеза на хормони на надбъбречната кора, а именно кортикостероиди, предадени от автозомно рецесивен тип наследяване. Понякога терминът „адреногенитален синдром“ се използва като синоним на вродена дисфункция на надбъбречната кора. Това твърдение не е напълно правилно, тъй като адреногениталният синдром показва патологична промяна във външните полови органи поради нарушено производство на надбъбречни хормони, което може да се появи и при други състояния, например с някои тумори.

Същността на термина "дисфункция" във връзка с кората на надбъбречната жлеза е инхибирането на производството само на кортикостероиди, като същевременно се увеличава производството на други хормони на този орган. В съответствие с дефекта на определен ензим, участващ в образуването на надбъбречни хормони (стероидогенеза), в момента са описани 5 основни типа вродена дисфункция на надбъбречната кора. Освен това, чрез наличието или отсъствието на увеличение на образуването на мъжки полови хормони (надбъбречни андрогени), вродената дисфункция на надбъбречните жлези се разделя на: вродена дисфункция с повишено образуване на андрогени и вродена дисфункция на надбъбречните жлези без увеличаване на образуването на андрогени (мъжки полови хормони).

В резултат на излагането на излишък от андрогени на надбъбречните жлези, което започва още в ранните етапи на развитието на плода, новородените момичета имат интерсексуална структура на външните гениталии. Това състояние се нарича женски псевдохермафродитизъм. Тежестта на промените варира от проста хипертрофия на клитора до пълна маскулинизация на гениталиите, т.е. промените им в мъжкия тип. В този случай клиторът става подобен на пениса, а отворът на уретрата се премества към главата му. Структурата на вътрешните гениталии при плода с женски генотип винаги е нормална при вродена дисфункция на надбъбречната кора. Генотипични момчета с дефицит на вирил и сол, образуващи стероидогенеза, показват увеличение на размера на пениса и потъмняване на скротума поради отлагането на голямо количество пигмент.

При липса на лечение след раждането на дете, появата на мъжки черти възниква под въздействието на мъжките хормони. Зоните за растеж на костите бързо се затварят, в резултат на което при възрастни като правило се отбелязва застой.

Тези промени се означават като ускорен псевдо-пубертет. При момичетата, ако не се лекува, се определя първична аменорея (липса на менструация), което се обяснява и с действието на прекомерно количество мъжки хормони (андрогени).

Разграничават се двете най-често срещани форми на вродена надбъбречна хиперплазия. Те се различават помежду си по вида на ензима, участващ в образуването на хормони от надбъбречните жлези. Първият е ензимен дефицит, наречен 21-хидроксилаза, вторият е дефицит на 11-хидроксилаза.

Автоимунно заболяване на надбъбречната жлеза

В случай на идиопатичната форма на болестта на Адисон, откриването на надбъбречните автоантитела е много важно. Откриването на автоантитела дори при нормални концентрации на кортизол, алдостерон и повишена концентрация на АСТН в кръвта показва латентна надбъбречна недостатъчност. Навременното откриване на автоантитела на надбъбречните жлези насърчава ранната диагностика на коренната дисфункция на надбъбречната жлеза С автоимунен произход болестта на Адисон често се комбинира със симптоми на други автоимунни заболявания, като автоимунен хипотиреоидизъм, хипопаратиреоидизъм, захарен диабет, хипофункция на яйчниците, стомашно-чревни заболявания. Има случаи на надбъбречна недостатъчност при наличие на антитела към ACTH рецепторите.

Надбъбречна недостатъчност

* Коефициент на въздействие за 2018 г. според RSCI

Списанието е включено в Списъка на рецензираните научни публикации на Висшата атестационна комисия.

Прочетете в новия брой

ВМА, кръстен на И.М. Sechenova

ВМА, кръстен на И.М. Sechenova


N надбъбречна недостатъчност (адренокортикална недостатъчност, хипокортицизъм, NN) - клиничен синдром, причинен от недостатъчна секреция на хормони на надбъбречната кора в резултат на нарушено функциониране на една или повече части на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система (GGNS).

Според първоначалната локализация на патологичния процес, NN се разделя на първична (лезия на самата кора на надбъбречната жлеза, 1-NN) и централна форма: вторична, в резултат на нарушена секреция на адренокортикотропния хормон (ACTH) и третична, която се развива с дефицит на хормон, освобождаващ кортикотропин (KRG). Вторичните и третичните NN се комбинират в централни форми поради сложността на тяхната диференциална диагноза в клиничната практика. Те често се наричат ​​„вторични НН” (2-НН).

Причините за 1-LV могат да бъдат:

1. Автоимунно разрушаване на надбъбречната кора (80–85% от всички случаи на 1-NN):

  • изолирана 1-HN автоимунна генеза;
  • 1-NN в рамките на автоимунни полигландуларни синдроми.

2. Туберкулоза на надбъбречните жлези (5-10%).

3. Адренолейкодистрофия (около 6% от всички случаи на 1-NN).

4. Метастатично увреждане на кората на надбъбречната жлеза.

5. Засягане на надбъбречните жлези при разпространени гъбични инфекции.

6. Комплекс, свързан с ХИВ.

7. Ятрогенна 1-NN (двустранна адреналектомия при болест на Иценко-Кушинг, двустранно надбъбречно кръвоизлив с антикоагулантна терапия).

Централни форми на надбъбречна недостатъчност: хипоталамо-хипофизни заболявания (панхипопитуитаризъм, тумори на хипофизата, хирургични интервенции на хипофизата и др.).

1-NN е сравнително рядко заболяване - от 40-60 до 100-110 нови случая на 1 милион възрастни годишно. Истинската честота на централните форми на HH не е известна, но най-честата му причина е потискане на HHF по време на хронична глюкокортикоидна терапия. Поради факта, че в клиничната практика 1 - NN е най-често срещан (повече от 95%), разглеждането на различни аспекти на този тип хипокортицизъм се отдава на основното място в статията.

Клиничната картина на заболяването, свързано с разрушаването на надбъбречната жлеза чрез патологичния процес, е описано за първи път през 1855 г. от английския лекар Томас Аддисън (1793–1860). Оттогава 1-NN туберкулозата и автоимунната етиология се наричат ​​болест на Адисон..

Етиология на първичния хипокортицизъм

Автоимунна лезия на надбъбречната кора

Автоимунното разрушаване на кората на надбъбречната жлеза (автоимунен адреналит) в момента е основната причина за 1-HH. В развитите страни тя представлява до 90% или повече случаи на 1-NN. Трябва да се отбележи, че докато през втората половина на 19 и началото на 20 век автоимунното унищожаване представлява не повече от 15-20% от всички случаи на болест на Адисон, през 20 век съотношението на етиологичните фактори на първичния хипокортицизъм постепенно се променя в посока на разпространението на автоимунното унищожаване над туберкулозата. Така че през 40-50-те години надбъбречната туберкулоза представлява 48% от случаите на 1-NN, докато през 80-90-те този показател намалява до 15% (фиг. 1). В близко бъдеще, поради значително увеличаване на честотата на туберкулозата, може да се очаква леко увеличение на честотата на 1-NN туберкулозна етиология..

Фиг. 1. Динамиката на етиологичната структура на първичния хипокортицизъм (% от общия брой изследвани)

Проучванията от началото на 90-те години показват, че специфични имунологични маркери за автоимунно разрушаване на надбъбречната кора са антитела към ензимите на надбъбречната стероидогенеза 21-хидроксилаза (P450c21), 17а-хидроксилаза (P450c17) и ензима на разцепване на страничната верига (P450scc). При изолирана 1-НН антителата срещу 21-хидроксилаза са от най-голямо значение. Ако значението на тези антитела като серологичен маркер на 1-НН автоимунен генезис е несъмнено, тяхната патогенетична роля в разрушаването на кората на надбъбречната жлеза остава напълно неизвестна.

Автоимунни полигландуларни синдроми

Основен аспект при обсъждането на етиологията на 1-HH са автоимунните полигландуларни синдроми (APS). APS са първичната автоимунна лезия на две или повече периферни ендокринни жлези, водеща, като правило, до тяхната недостатъчност, често комбинирана с различни специфични за органа неендокринни автоимунни заболявания. Понастоящем въз основа на клинични и имуногенетични характеристики се изолират APS от 1-ви и 2-ри тип (APS-1 и APS-2) (таблици 1 и 2).

APS-2 е най-често срещаният, но по-малко проучен вариант на APS. От своя страна, най-често срещаният вариант на APS-2 е синдром на Schmidt, който представлява комбинация от 1-HH и автоимунна тиреоидопатия (автоимунен тиреоидит или дифузен токсичен гуша). По-рядко се среща 1-HH комбинация със захарен диабет тип I (Carpenter syndrome).

Много от заболяванията в рамките на APS-2 са свързани с антигени за хистосъвместимост - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Независимо от това, понастоящем не са установени значителни имуногенетични разлики между изолирани автоимунни ендокринопатии и тези в рамките на APS-2. В повечето случаи APS-2 възниква спорадично, обаче са описани много случаи на семейни форми, при които заболяването се наблюдава при различни членове на семейството в продължение на няколко поколения. APS-2 е около 8 пъти по-често срещан при жените, проявява се в средна възраст (между 20 и 50 години), докато интервалът между клиничния дебют на отделните му компоненти може да бъде повече от 20 години. При 40-50% от пациентите с първоначално изолирана хронична HH (1-HNN) рано или късно се развива друга автоимунна ендокринопатия.

APS-1 (APECED-Автоимунна полиендокринопатия-кандидоза-ектодермална дистрофия, MEDAC-Множествена ендокринна недостатъчност Автоимунна кандидоза, кандидо-полиендокринен синдром) е рядко заболяване с автозомно-рецесивен тип наследяване или по-рядко спорадично, за което : кандидоза на лигавиците, хипопаратиреоидизъм, 1-CNN. APS-1 дебютира, като правило, в детството. В огромното мнозинство от случаите първата проява е мукозната кандидоза, която се развива през първите 10 години от живота, по-често на възраст около 2 години, докато има лезия на лигавиците на устната кухина, гениталиите, както и на кожата, хребетите на ноктите, ноктите, по-рядко лезията е стомашно-чревна чревен тракт (GIT), дихателни пътища. На фона на лигавичната кандидоза 84% от пациентите имат хипопаратиреоидизъм, който при 88% от пациентите се развива през първите 10 години. Най-значимото откритие от последните години в областта на изследванията на APS е откриването на ген, чиито мутации водят до развитието на APS-1. Този ген се намира на хромозома 21q22.3 и се нарича AIRE-1 (от автоимунен регулатор). Откриването на AIRE-1 гена има важно общо медицинско значение. Генетичният компонент се приема като един от основните фактори в развитието на повечето автоимунни заболявания. От генетична гледна точка обаче, автоимунните заболявания са полигенни или болести с наследствена предразположеност.

По отношение на APS-1 имаме работа с единственото автоимунно заболяване, известно в човешката патология (!) С моногенно, т.е. Менделиян, естеството на наследяването, когато автоимунният процес в повечето ендокринни жлези и много други органи се причинява от мутация на един ген.

В нашето изследване, когато динамично се оценява съотношението на честотата на изолирани 1-LV и 1-LV в рамките на APS, беше установено, че ако през 30-50-те години на 20-ти век, 1-хронична сърдечна недостатъчност в рамките на APS възниква в 13% от случаите, тогава от През 90-те този показател нарасна до 34%, във връзка с което можем да заключим за следващия етап на патоморфизма на болестта на Адисон, който се състои в постепенния преход на тази патология към категорията на APS, предимно APS-2.

Както вече споменахме, разрушаването на кората на надбъбречната жлеза чрез туберкулозен процес заема второто място сред етиологичните фактори на 1-NN. Надбъбречната туберкулоза се развива поради хематогенното разпространение на микобактерии. Обикновено в процеса са включени както кортикална, така и мозъчна материя (последният феномен с клинично значение, очевидно, практически няма). Както в случая на автоимунна лезия, и при туберкулозния процес НХ клинично се проявява само при унищожаване на 90% от кортикалното вещество на двете надбъбречни жлези. С надбъбречната туберкулоза в повечето случаи пациентите имат следи от прехвърлена по-рано туберкулоза или активен процес.

Адренолейкодистрофия (ALD, Semerling - болест на Кройцфелд, мелазма левкодистрофия) е най-често срещаното наследствено пероксизомно заболяване с X-свързано рецесивно унаследяване, което се характеризира с прекомерно натрупване на екстремни дълговерижни мастни киселини (DFA), което обикновено се проявява в Вещества в ЦНС, надбъбречната кора и тестисите. Заболяването се причинява от делеция на ALD гена върху дългото рамо на Х хромозомата (Xq28), което се проявява като дефицит на лигноцероил-CoA синтетаза. Това от своя страна води до нарушаване на b-окисляването на наситени мастни киселини (с 24–32 въглеродни атома) в пероксизомите и последващото им натрупване заедно с холестеролови естери в клетките на нервната система и надбъбречната кора. Прогнозната честота на разпространението на заболяването е 1 на 100-150 хил. Мъже.

Различават се поне 6 клинични фенотипа на ALD, които се различават по форма: от тежка церебрална форма на бебето до асимптоматично протичане. В същото семейство, като правило, се откриват различни фенотипове на ALD. Инфантилната церебрална форма е фенотипно най-тежкият вариант на протичане на ALD. Пациентите са практически здрави до 2–10-годишна възраст, когато се проявят надбъбречна недостатъчност и тежка прогресираща неврологична дисфункция. След проявата симптоматиката бързо прогресира и смъртта настъпва след 2-4 години. По същия начин, но в по-късна възраст се появяват церебрални форми на юноши и възрастни. Най-голям интерес за нас са следните 2 форми. С адреномиелоневропатия (35% от случаите на ALD), която обикновено се проявява през 3-4-тото десетилетие на живота, на фона на прогресиращите неврологични симптоми (спастична парапареза на краката, нарушена вибрационна чувствителност, нарушена активност на сфинктера), 2/3 от пациентите развиват 1 -HH. И накрая, в 10–20% от случаите на ALD единственото проявление на заболяването е NN без никакви признаци на неврологична дисфункция. Повече от половината жени с ALD имат някои неврологични прояви на заболяването и различна тежест на хипокортицизъм, което е свързано с неравномерно и преобладаващо инактивиране на Х хромозомата, която няма мутант ген.

Надбъбречна метастатична лезия

Сами по себе си метастази на тумори в надбъбречната жлеза са доста често срещани. По този начин беше отбелязано, че метастазите на рак на гърдата засягат надбъбречните жлези в 58% от случаите, бронхогенен рак на белия дроб в 36-40% и меланом в 33% от случаите. В същото време 1-NN в този случай се развива много рядко, тъй като, както е посочено, е необходимо унищожаването на 90% от кората на двете надбъбречни жлези. Най-често срещаният тумор, метастазите на който причиняват развитието на клиничната картина на хипокортицизъм, е не-Ходжкиновият голям клетъчен лимфом, а метастазите на болестта от бронхогенен рак на белия дроб са малко по-рядко срещани..

Увреждане на надбъбречната жлеза при ХИВ

Субклинично 1-HH се открива при 8-12% от пациентите с HIV инфекция. Най-често се развива в резултат на увреждане на надбъбречната тъкан чрез инфилтративен процес, последвано от нейното унищожаване (цитомегаловирусна инфекция, гъбични инфекции, сарком на Капоши, лимфом и др.). Употребата на различни лекарства, които влияят на стероидогенезата (кетоконазол, рифампицин, фенитоин), също може да причини 1-NN.

Патогенеза и клинични прояви на надбъбречна недостатъчност

Първична надбъбречна недостатъчност

Основата на 1-NN е абсолютен дефицит на кортикостероиди. Дефицитът на алдостерон води до загуба на натрий и вода през бъбреците и стомашно-чревния тракт с развитието на дехидратация, хиповолемия, хипотония, както и прогресивна хиперкалиемия. Недостигът на кортизол, основният адаптогенен хормон на човешкото тяло, води до намаляване на резистентността към различни ендо- и екзогенни стресори, на фона на които (най-често на фона на инфекции) настъпва NN декомпенсация. От основно значение са загубата на такава функция на кортизола като стимулиране на глюконеогенезата и гликогенолизата в черния дроб, както и разрешителните ефекти на кортизола във връзка с хормоните на щитовидната жлеза и катехоламините.

Клиничното представяне на 1-НН е описано адекватно от самия Томас Аддисън. В тази връзка през последните 150 години към това описание са добавени само незначителни допълнения..

1-NN се проявява в средна възраст (между 20 и 50 години). Понастоящем заболяването е значително по-вероятно да се появи при жени, което е свързано с преобладаването на 1-HH автоимунен произход. Болестта на Аддисон от туберкулозна етиология, мъжете и жените се разболяват еднакво често.

Хиперпигментацията на кожата и лигавиците е най-известният и типичен симптом на 1-HH, който е патогенетично свързан с факта, че при 1-HH има хиперсекреция не само на ACTH, но и на предшественика му, пропиомеланокортин, от който в допълнение към ACTH се образува стимулиращ меланоцитите хормон. Хиперпигментацията е най-забележима по отворените части на тялото (лице, ръце, шия), на места на триене (кожни гънки, места на триене с дрехи), места на естествено натрупване на меланин. От основно значение е хиперпигментацията на лигавиците (устна кухина, венци, лигавица на бузите на нивото на зъбите, места на триене на протези).

Отслабването е типичен симптом на NN; прогресивно увеличаване на теглото на пациента на практика премахва диагнозата. Загубата на маса, обикновено значителна, достига 5–20 кг.

Обща и мускулна слабост - в началото на заболяването може да се изрази умерено (намалена ефективност) и достига значителни нива с декомпенсация на заболяването (до адинамия). Характерен симптом на 1-HH е психичната депресия.

Кардиналният симптом на 1-НН е артериалната хипотония. Тежката систолна и диастолна хипертония в повечето случаи елиминира диагнозата.

Една или друга тежест на диспептичните разстройства почти винаги присъства. По-често това е лош апетит и гадене, периодично възникващи дифузни болки в корема, по-рядко - повръщане, разстроен изпражнения. Характерен симптом на 1-НН, патогенетично свързан с тежка загуба на натрий, е пристрастяване към солените храни. В редица случаи наблюдавахме употребата на чиста сол от пациентите, но много пациенти изобщо не са представили това оплакване. Хипогликемичните припадъци са рядък симптом на 1-HH, по-често те се появяват при 2-HH поради леката тежест на други симптоми. По принцип може да се отбележи, че нито един от индивидуално изброените симптоми на 1-HH не е специфичен за това заболяване. Има значение само комбинация от тези симптоми..

В клиничната картина при пациенти с APS-2 преобладават проявите на 1-NN. В този случай хиперпигментацията може да бъде слабо изразена, особено при комбинация от 1-HH и хипотиреоидизъм. Типична грешка е тълкуването на умерено повишаване на нивото на тиреостимулиращия хормон (TSH) във фазата на декомпенсация на 1-NN като първичен хипотиреоидизъм. Такова увеличение на нивата на TSH е свързано с аденохипофизиална дисфункция на фона на хипокортицизма. Тестът трябва да се повтори след постигане на клинично-лабораторна компенсация на 1-NN, допълвайки го с изследване на нивото на антитиреоидни антитела и ултразвук на щитовидната жлеза. Типични признаци за развитието на 1-NN при наличие на захарен диабет тип 1 са намаляване на дозата необходим за пациента инсулин и склонност към хипогликемия, комбинирана, въпреки привидно по-лекия курс на диабет, със загуба на тегло, диспептични разстройства, хипотония.

Най-важната патогенетична разлика между 2-HH е липсата на алдостеронов дефицит. Дефицитът на ACTH в този случай води до дефицит на кортизол и андрогени, но не влияе върху производството на алдостерон, който е почти независим от аденохипофизиалните влияния, секрецията на които се регулира от системата ренин - ангиотензин - натрий - калий. В тази връзка симптомите на 2-NN ще бъдат доста слаби. Симптоми като артериална хипотония, диспептични разстройства, пристрастяване към солени храни няма да бъдат изразени. Основната клинична разлика между 2-HH е отсъствието на хиперпигментация на кожата и лигавиците. Общата слабост, загуба на тегло и рядко хипогликемични епизоди излизат на преден план в клиничната картина. Диагностиката се улеснява от наличието на анамнестични или клинични данни за патология на хипофизата, операции върху хипофизната жлеза, продължителна употреба на кортикостероиди.

Най-честата причина за остър хипокортицизъм е декомпенсация или остро проявление на хронични форми на НХ, етиологията на които е анализирана по-рано. По този начин почти винаги ще се определя изразената симптоматика, характерна за хроничен НН. По-рядко това се отнася до хеморагичен инфаркт на надбъбречната жлеза, чиято основна патогенеза е DIC при септични състояния (синдром на Waterhouse - Fridericksen) и различни коагулопатии. В патогенезата на острия хипокортицизъм, нарушение на кръвообращението и дехидратация са от основно значение. Различават се три основни форми на остър НН..

1. Сърдечно-съдови. Ефектите от колапс и остра сърдечно-съдова недостатъчност доминират.

2. Стомашно-чревен. Доминират диспептичните симптоми: силно повръщане, диария. Тази форма трябва да бъде разграничена от хранителни токсикоинфекции..

3. Церебрална форма (менингоенцефалитна). Пациентите в прострация, често делиритно състояние, изразяват неврологични симптоми.

По правило има комбинация от трите групи симптоми с една или друга тежест.

Диагнозата на остър NN обикновено се основава единствено на клинични находки; определена стойност се дава за идентифициране на характерна електролитна аномалия с помощта на експресни методи.

Неспецифични лабораторни смени

За хроничната 1-HH е характерна хиперкалиемия и по-рядко хипонатриемия. Освен това в кръвта често се отбелязват нормохромна или хипохромна анемия, умерена левкопения, относителна лимфоцитоза и еозинофилия. Тези данни са с ограничена стойност в клиничната практика..

Хормонални изследвания

Тестът за първо ниво при диагностицирането на HH е определянето на ежедневната екскреция на свободен кортизол с урината. Изследвания като определяне на екскрецията на 17-хидроксикортикостероиди (17-ACS), 11-хидроксикортикостероиди (11-ACS) и 17-кетостероиди (17-AC) се считат за неинформативни и не трябва да се използват нито за диагностициране на NN, нито като цяло за клиничната медицина, (Типична диагностична грешка е изследването на нивото на екскреция на 17-KS за диагностициране на хиперандрогенемия в гинекологичната практика.)

Определянето на нивото на кортизола в кръвта има ограничена диагностична стойност, тъй като при много пациенти с HH често се появява в долната граница на нормата. Независимо от това, силно изразено понижение на този показател може да има значение - нивото на кортизол под 3 µg / dl (83 nmol / l) е абсолютно диагностично по отношение на NN.

С развита клинична картина на първичен хипокортицизъм, откриването на значително намаляване на ежедневната екскреция на свободен кортизол с урина ни позволява да поставим диагноза и да продължим с лечението (фиг. 2).

Фиг. 2. Схема за лабораторна диагностика на първичен хипокортицизъм с разширена клинична картина

С изтритата клинична картина на 1-HH, както и с гранични или съмнителни резултати за определяне на екскрецията на кортизол, на пациентите се показва тест с 1-24 ACTH (първите 24 аминокиселини от 39-аминокиселинната молекула ACTH) (фиг. 3). Стимулиращ тест с изследване на нивото на кортизол в кръвната плазма след 30 и 60 минути след венозно приложение на 250 mg (25 PIECES) 1-24 ACTH на 5 ml физиологичен разтвор е класическо проучване при диагностицирането на първичен хипокортицизъм. Увеличаването на нивата на кортизол над 20 µg / dL (550 nmol / L) надеждно елиминира LV. Например при здрав човек максималната стимулация на кората на надбъбречната жлеза се причинява от въвеждането на само 1 μg 1-24 ACTH.

Фиг. 3. Лабораторна диагностика на надбъбречната недостатъчност в изтритата клинична картина

В клиничната практика е изключително рядко необходимо диференциране с помощта на лабораторни методи 1-HH и 2-HH. За това може да се използва нивото на ACTH, което ще бъде увеличено при 1-NN (повече от 100 pg / ml) и намалено при 2-NN. Трябва да се отбележи, че определянето на нивото на ACTH, подходящо за диагностициране на LV, няма независимо значение. В допълнение, 1-HH ще се характеризира с повишаване на плазмената ренинова активност (или повишаване на нивото на ренин), което е свързано с развитието на недостиг на алдостерон с 1-HH, което не се наблюдава при 2-HH.

Подходите към лабораторната диагностика на вторичния хипокортицизъм са малко по-различни (фиг. 4). С наскоро разработената 2-NN, например, веднага след операцията на хипофизата, прилагането на 1-24 ACTH ще доведе до адекватно освобождаване на кортизол, тъй като надбъбречната кора все още няма време да атрофира. Същото се отнася и за субклиничните 2-HH, например, с големи аденоми на хипофизата. В тази ситуация, прилагането на такава голяма доза ACTH като 250 mcg може да предизвика адекватен отговор на умерено хипотрофната кора на надбъбречната жлеза. По този начин, тест с 1-24 ACTH ще има диагностична стойност само с дългосрочен и изразен 2-NN. Като цяло тестовете с инсулинова хипогликемия и метирапоне (метопирон) са от най-голямо значение при диагностицирането на 2-HH..

Фиг. 4. Лабораторна диагностика на вторичен хипокортицизъм

В теста с инсулинова хипогликемия, краткодействащият инсулин се прилага интравенозно в доза 0,1-0,15 U / kg. Тестът ще има диагностична стойност, ако пациентът има понижение на нивото на гликемия по-малко от 2,2 mmol / l и се развият хипогликемични симптоми. Ако на този фон нивото на кортизола в кръвта надвишава 20 µg / dl (550 nmol / L), можем да говорим за нормалното функциониране на GNSS и липсата на 2-HH и 1-HH. Тестът е противопоказан при пациенти с тежка сърдечна и друга патология, аритмии, епилепсия..

Тестът на метирапоне (метопирон) изследва наличието на функционални резерви на ACTH на хипофизата. Метирапоне блокира надбъбречния ензим 11 b-хидроксилаза, който осигурява превръщането на 11-дезоксикортизол в кортизол. Обикновено, когато приемате метирапоне, блокадата на производството на кортизол ще доведе до стимулиране на секрецията на ACTH, което от своя страна активира стероидогенезата, близка до ензимния блок и води до натрупване на излишък от 11-дезоксикортизол. Лекарството в доза 30 mg / kg се пие от пациента едновременно през нощта в 24.00. На следващата сутрин в 8.00 се взема кръв, за да се определи съдържанието на кортизол и 11-дезоксикортизол в него. Нормалната функция на GGNS се отразява от ниво на 11-дезоксикортизол над 7 μg / dl (200 nmol / l). HH се диагностицира, ако 11-дезоксикортизолът не достигне нивото от 7 μg / dl и се определи ниско ниво на кортизол (по-малко от 5 μg / dl (138 nmol / l)). Последното показва адекватна блокада на 11 b-хидроксилаза. Както при теста с инсулинова хипогликемия, и при теста с метирапоне увеличение на нивото на АСТН в кръвната плазма е повече от 150 pg / ml.

След лабораторно потвърждение за наличието на NN при пациента, следващата стъпка е да се установи причината за него. В клиничната практика, след установяване на диагноза 1-HH, най-оптимално е веднага да се изключи туберкулозната му етиология. За тази цел се извършва рентгенография на гръдния кош, преглед от туберкулозен лекар. При липса на данни за туберкулозния процес (а това е най-често срещаната ситуация) се поставя диагноза на предполагаемо идиопатична (автоимунна) болест на Адисон. Важен аргумент в полза на тази диагноза ще бъде наличието на съпътстващи автоимунни ендокринопатии при пациента, т.е. всъщност APS. Трябва да се отбележи, че е напълно възможно пациентът да комбинира стари туберкулозни промени в белите дробове и 1-NN автоимунен генезис. Такива случаи са описани многократно в литературата и са наблюдавани от нас..

Изследване, което лесно би могло да реши този диагностичен проблем, е определянето на циркулиращите антитела към 21-хидроксилаза (P450c21). Тези антитела са силно чувствителен и специфичен маркер от 1-НН автоимунен произход. Така че в нашето проучване тези антитела са открити в 83–90% от случаите с идиопатична 1-НН, продължила до 15 години и не са открити при нито един пациент с надбъбречна туберкулоза. За съжаление, в момента това проучване не е получило широко клинично разпространение..

Традиционно в етиологичната диагностика на 1-NN инструментални методи, които позволяват визуализиране на надбъбречните жлези (рентгеново изследване, компютърна томография), играят малка роля. Въпреки това редица автори съобщават, че в повечето случаи на надбъбречна туберкулоза има увеличение на органите според компютърната томография (КТ) и магнитен резонанс (ЯМР), а в някои сравнително редки случаи калцификатите могат да бъдат открити. Най-важните от тези методи са в етиологичната диагноза на 2-NN.

Лабораторният маркер ALD е високо ниво на DLC. Това проучване е особено показано при комбиниране на 1-NN с различни неврологични симптоми (в частност, с периферна невропатия). За установяване на диагноза ALD е от особено значение електромиографията, както и CT и MRI на мозъка..

Заместителна терапия за остър хипокортицизъм и тежка декомпенсация на хроничен хипокортицизъм

1. Без да чакате резултатите от лабораторни изследвания (ако е възможно, предварително вземане на кръв за определяне на нивото на кортизол, ACTH, калий, рутинни хематологични и биохимични анализи), възможно най-скоро, започнете интравенозно приложение на 2-3 литра физиологичен разтвор (със скорост 500 ml / час; в колаптоидно състояние, струя), вероятно в комбинация с 5-10% разтвор на глюкоза. За 1 ден се инжектират минимум 4 литра течност. Въвеждането на калий-съдържащи и хипотонични разтвори, както и диуретици е противопоказано.

2. 100 mg хидрокортизон венозно незабавно, след това на всеки 6 часа за 1 ден. Като алтернатива (в момента на доставката в клиниката) - 4 mg дексаметазон интравенозно (или еквивалентна доза преднизолон - 40 mg), последван от преминаване към терапия с хидрокортизон. Паралелно - симптоматична терапия, най-често антибиотична терапия, предизвикала декомпенсация на заболяването на инфекциозни процеси.

3. На 2–3 дни с положителна динамика дозата на хидрокортизона намалява до 150-200 mg / ден (при стабилна хемодинамика, тя се прилага интрамускулно). Не се изисква назначаването на минералокортикоиди, докато дневната доза хидрокортизон достигне по-малко от 100 mg / ден.

При умерена декомпенсация, както и ново диагностицирано заболяване, терапията обикновено започва с интрамускулно приложение на 100-150 mg хидрокортизон на ден (например сутрин 75 mg, на обяд 50 mg и вечер още 25 mg). След няколко дни дозата на лекарството се намалява и се преминава към поддържаща заместителна терапия с таблетирани кортикостероиди. Трябва да се отбележи, че изразеният положителен ефект от терапията с кортикостероиди има важна диагностична стойност. При наличие на NN пациентите буквално на 1-3 дни забелязват значително подобрение на здравето.

Хроничен хипокортицизъм заместваща терапия

Заместващата терапия 1-NN предполага задължително комбинирано приложение на глюко- и минералокортикоиди. Типична грешка е лечението на болестта на Адисон с глюкокортикоидна монотерапия. При 2-NN минералокортикоидният дефицит също липсва при назначаването на минералокортикоиди (9 a-флуорокортизол), освен когато пациентът има тежка артериална хипотония, няма нужда.

Минералокортикоидна заместителна терапия

Съвременната заместителна терапия с 1-НН минералокортикоиди предполага използването на само едно лекарство - флудрокортизон. Лекарството дезоксикортикостерон ацетат има недостатъчна минералокортикоидна активност, инактивира се по време на първото преминаване през черния дроб; в момента той не се използва, той се прекратява.

Флудрокортизон се предписва 1 път на ден в доза 0,05-0,1 mg (обикновено всеки ден сутрин). В клиничната практика се препоръчва използването на следните критерии за адекватност на терапията с флудрокортизон:

  • нормални плазмени нива на калий и натрий;
  • нормална или умерено повишена активност на плазмения ренин;
  • нормално (удобно) кръвно налягане;
  • липса на подуване, задържане на течности (признаци на предозиране на лекарството).

Глюкокортикоидна заместителна терапия

В арсенала на лекаря има голям брой глюкокортикоиди, които потенциално могат да се използват за заместваща терапия с HN..

Най-често използваното лекарство за НН заместителна терапия в света е таблетният хидрокортизон, последван от много по-рядко използвания кортизонов ацетат. В Русия таблетният хидрокортизон не се използва досега и повечето пациенти получават синтетични глюкокортикоиди, по-рядко кортизонов ацетат. Отрицателно свойство на синтетичните лекарства е техният сравнително тесен терапевтичен диапазон. С изключително внимание трябва да се предписват лекарства с продължително действие (дексаметазон), когато се използва висока честота на развитие на предозиране. Именно хидрокортизонът е лекарството за избор за деца и юноши, тъй като забавянето на растежа на децата с NN е установено в редица проучвания на фона на синтетичната терапия. В тази връзка при използване на синтетични глюкокортикоиди може да се очаква по-висока честота на синдрома на остеопенията, отколкото при терапия с хидрокортизон.

Глюкокортикоидни схеми на заместителна терапия:
1. Използване на лекарства с кратко действие:
А. Двукратен режим: хидрокортизон - 20 mg сутрин и 10 mg следобед (или кортизон ацетат 25 и 12,5 mg, съответно).
Б. Три пъти на ден: хидрокортизон - сутрин 15-20 mg, следобед 5-10 mg, вечер 5 mg (или кортизон ацетат съответно 25, 12,5, 6,25 mg).
2. Използване на лекарства със средна продължителност: преднизон - 5 mg сутрин и 2,5 mg следобед (много по-рядко метилпреднизолон - съответно 4 и 2 mg).
3. Използване на лекарства с продължително действие:
дексаметазон - 0,5 mg на ден веднъж (късно вечер или сутрин).
4. Всички видове комбинации от тези глюкокортикоиди.

От друга страна, при лечението на хидрокортизон и кортизон ацетат сравнително кратък период на действие на лекарствата създава определени трудности. С класическото двукратно приложение на тези лекарства оплакванията на пациентите от слабост във вечерните часове и рано сутрин преди приема на хидрокортизон са доста типични.

Могат да се разграничат следните критерии за адекватността на глюкокортикоидния компонент на НН заместителната терапия:

• минимално изразени оплаквания от слабост и лошо представяне;

• липса на тежка хиперпигментация на кожата и нейната постепенна регресия;

• поддържане на нормално телесно тегло, отсъствие на оплаквания от постоянно чувство на глад и признаци на предозиране (затлъстяване, кушингоидизация, остеопения, остеопороза).

Понастоящем липсват надеждни обективни (лабораторни) критерии за адекватността на заместителната терапия за NN с глюкокортикоиди и изборът на терапия се основава почти изключително на данните от клиничната картина и опита на лекаря.

Принципи на лечение на APS и ALD

Лечението с APS се състои в заместителна терапия при дефицит на засегнатите ендокринни жлези. Трябва да се има предвид, че с комбинация от хипотиреоидизъм и NN, терапията с L-тироксин се предписва само след NN компенсация. Когато провеждате заместителна терапия с комбинация от хипопаратиреоидизъм и 1-НН, трябва да се има предвид, че нормално кортизолът и витамин D имат директно противоположно действие върху чревната абсорбция на калций. По този начин, при недостиг на кортизол, има повишен риск от предозиране с витамин D. От друга страна, прилагането на големи дози кортикостероиди дори с декомпенсация на 1-НН в комбинация с хипопаратиреоидизъм може да провокира тежка хипокалциемия.

Понастоящем няма методи за лечение и профилактика на ALD, които да са доказали своята ефективност. За лечение, диета, имуносупресивна терапия, трансплантация на костен мозък, генна терапия..

Обещаваща посока за лечение на NN е добавянето на основния надбъбречен андроген дехидроепиандростерон към стандартната описана терапия..

1. Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторна диагностика на надбъбречната недостатъчност. // Пробл. ендокринолог. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Мелниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. Етиологични аспекти на първичната хронична надбъбречна недостатъчност. // Пробл. ендокринолог. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Фадеев В.В., Бузиашвили И.И., Дедов И.И. Етиологична и клинична структура на първичната хронична надбъбречна недостатъчност: ретроспективен анализ на 426 случая. // Пробл. ендокринолог. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Фадеев В. В., Шевченко И. В., Мелниченко Г.А. Автоимунни полигландуларни синдроми. // Пробл. ендокринолог. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Модерен подход към заместващата терапия с кортикостероиди. // Curr. Опции при ендокринол и диабет. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkers W. Аспекти на реакция на дозата в клиничната оценка на хипоталамо-хипофизата-надбъбречната ос и тест за адренокортикотропин с ниска доза. // Евро. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.