Диагностика на остра надбъбречна недостатъчност

Надбъбречна недостатъчност - сериозно заболяване на ендокринната система, първично нарушение на кората на надбъбречната жлеза (известно още като болест на Адисон) или нейното вторично разстройство, при което секрецията на АКТН рязко намалява, а функционалната способност на хормоните на надбъбречната кора да функционира. Нарушаването на работата на която и да е от връзките води до нарушения на хипоталамуса-хипофизата-надбъбречната система. Този термин може да означава различни видове симптоми и усложнения на хипокортицизма. Характерен процес за заболяването е разрушителното протичане в надбъбречната жлеза.

Недостигът или намаляването на производството на хормона минералокортикоид провокира намаляване на количеството натрий и вода, което причинява вреда и дехидратира тялото, а масата на циркулираната кръв намалява. Това заболяване често се среща при жени и мъже на средна и по-възрастна възраст, рядко се наблюдава при деца.

Болести, които водят до разрушаване на кората на надбъбречната жлеза, могат да провокират този вид заболяване: сифилис, СПИН, туберкулоза, лимфогрануломатоза, амилоидоза, различни видове тумори на надбъбречната жлеза..

От историята на болестта се знае, че именно Адисон първи описва хода на болестта през 1855 г., което се свързва с надбъбречно неразположение от туберкулозен произход - това обяснява второто име на болестта - болест на Адисон.

Класификация на надбъбречната недостатъчност

Съвременната медицина разграничава 3 вида надбъбречна недостатъчност: първична, вторична, третична.

Основен тип

Първичната хронична недостатъчност на надбъбречните жлези по своите характеристики първоначално засяга самите надбъбречни жлези. Този вид заболяване е един от най-често срещаните видове надбъбречна недостатъчност. Според статистиката 90% от всички случаи на такова заболяване са открити.

Вторични и третични форми

Що се отнася до вторичната и третичната хронична недостатъчност на надбъбречната жлеза, те се характеризират с остра липса на секреция на АКТХ или кортиколиберин, която се секретира от хипоталамо-хипофизната система. Всичко това може да причини нарушение или пълна загуба на работните им способности на надбъбречната кора.

В медицинската практика, в зависимост от степента на развитие на симптомите на заболяването, лекарите все още споделят остра и хронична недостатъчност на надбъбречната жлеза.

Причини за надбъбречна недостатъчност

Причините за първичната продължителна недостатъчност на надбъбречната жлеза са следните заболявания и фактори:

  • ХИВ инфекция, сифилис, гъбични инфекции, туберкулоза, метастази на различни тумори;
  • автоимунно разрушаване на кората на надбъбречната жлеза, което може да доведе до увреждане и неизправност на други жлези на ендокринната система;
  • ятрогенни фактори - антикоагулантна терапия, която може да провокира кръвоизлив от две страни в надбъбречните жлези;
  • операция за отстраняване на надбъбречните жлези поради болест на Иценко-Кушинг;
  • използването на стероидогенезни блокери в надбъбречните жлези (хлодитан, спиронолактон, аминоглутетимид).

Основната причина за първичната хронична недостатъчност на надбъбречната жлеза е преди всичко автоимунният адреналин. Проучвания на този вид заболяване показват, че антитела към различни компоненти на кората на надбъбречната жлеза са открити в кръвта на пациентите. При надбъбречна недостатъчност тези антитела засягат основните ензими - стероидогенеза и 21-хидроксилази. Бидейки локализиран в ендоплазмения ретикулум на клетките на надбъбречната кора, този фрагмент провокира реакцията на превръщането на 17-хидроксипрогестерон в 11-дезоксикортизол в лъчевата зона, което осигурява синтеза на кортизол и реакцията на трансформация на прогестерон в 11-дезоксикортикостерон в гломерулната зона, което осигурява синтеза на алдостерон.

При 60-80% от пациентите с първична хронична надбъбречна недостатъчност се откриват антитела срещу 21-хидроксилаза. Съдържанието на антитела в кръвта ще зависи от продължителността на хода на самата болест.

Лекарите често комбинират първичната хронична недостатъчност с различни други автоимунни ендокринни аномалии. В медицината това се нарича автоимунен полигландуларен синдром (APGS). Квалифицирайте такива разновидности на автоимунен полигландуларен синдром:

  1. APGS тип I - това заболяване е рядко, характеризира се с автоимунен тип наследяване и се изразява чрез мукозна кандидоза (това е в детска възраст), но надбъбречната недостатъчност се появява на по-късни етапи;
  2. APGS тип II е заболяване, което се наблюдава главно при възрастни, по-често при жени.

Основната причина за първичната хронична надбъбречна недостатъчност преди около век е била туберкулозата. В наши дни, когато лекарите знаят почти всичко за това заболяване и лекуват дори най-тежките му форми, има само 7-8% от случаите, при които туберкулозата е причина за надбъбречната недостатъчност.

Причината за първичната надбъбречна недостатъчност може да бъде генерично (генетично) заболяване като адренолейкодистрофия. Това заболяване засяга надбъбречната кора и бялото вещество на нервната система. Заболяването е рядко, само в 1 случай от 20 000 деца, родени. Често се среща разнообразие от това заболяване - то е мозъчна форма, тече силно и се появява само в по-стара възраст (6-12 години).

Доста рядко заболяване, което води до хронична недостатъчност на надбъбречната жлеза, може да се нарече метастатични надбъбречни лезии. Често това са метастази на голям клетъчен елемент и бронхогенен рак на белия дроб, които провокират надбъбречната недостатъчност.

Най-рядката причина за проблеми с надбъбречните жлези е гъбична инфекция. Сред тях са следните: паракокцидомикоза, кокцидомикоза, бластомикоза.

Основните форми на надбъбречна недостатъчност са вторична и третична хронична недостатъчност. Типичните нарушения на вторичната надбъбречна недостатъчност възникват еднакво в резултат на недостатъчно производство на ACGT от хипофизата и нарушение на формата на крака на хипофизата. Вторичната хронична надбъбречна недостатъчност се появява и при доста масивни процеси с турското седло (това могат да бъдат различни тумори и кисти в областта на Селар), и с оперативна хипофизектомия, и с облъчване на хипоталамо-хипофизната област.

Причини за вторична надбъбречна недостатъчност

Причините за вторичната надбъбречна недостатъчност също могат да бъдат:

  • хипоталамична исхемия и хипофизна жлеза;
  • кръвоизлив в хипофизната жлеза и други съдови заболявания;
  • кавернозна синусова тромбоза;
  • метаболитни нарушения;
  • всяка лъчетерапия, хирургични интервенции, които водят до наранявания.

Причини за третична надбъбречна недостатъчност

Причината за третичната хронична надбъбречна недостатъчност ще бъде продължителната употреба на впечатляващи дози глюкокортикоиди, които се използват при лечението на някои заболявания. Липсата на секреция на ACGT и KRH води до нарушения на кората на надбъбречната жлеза; атрофичните процеси могат да започнат, че рискът да не се обърне.

Симптоми на надбъбречна недостатъчност

Симптомите на надбъбречната недостатъчност могат да се проявят на различни етапи по различен начин.

И така, първичната хронична недостатъчност не възниква внезапно и бързо, тя се характеризира с:

  • бавно увеличаване на пигментацията на кожата;
  • честа умора (дори и при най-малкото физическо натоварване);
  • загуба на апетит и като резултат - загуба на телесно тегло.

Основните симптоми на това заболяване са мускулна и обща слабост, болка и болки в тялото.

  1. Мускулната и обща недостатъчност могат да се появят на първите етапи периодично по време на всеки стрес и депресия. Тя може да изчезне след почивка (например след нощен сън), но след това да се върне отново, може да се развие в постоянен симптом - астения. С този резултат често се развива психичната астенизация. Именно неуспехът в електролитния и въглехидратния метаболизъм води до такива неблагоприятни финали..
  2. Хиперпигментацията на лигавиците и кожата също ще бъде ярък симптом на надбъбречната недостатъчност. Интензивните симптоми на заболяването са следствие от предписването на заболяването. Като за начало тези части на тялото, които са постоянно отворени и най-често са изложени на излагане на слънце, например ръце, лице, шия, могат да променят цвета си и да потъмняват. На дланите могат да се появят хиперпигментирани петна, които забележимо стърчат от общото ниво на цвета на ръцете, а местата на най-голямо триене с дрехи могат да потъмняват. Не винаги е възможно да се открие хиперпигментация на лигавиците на венците, устните, мекото, а също и твърдо небце.
  3. Често се среща при пациенти и витилиго (петна без векове), всичко това се случва на фона на хиперпигментация. По размер те могат да варират от най-малките до най-големите, контурите им могат да имат неправилна форма. Витилиго може да се намери само при пациенти с трайна надбъбречна недостатъчност. Един от ранните признаци на заболяването може да бъде и дълъг тен след излагане на слънце..
  4. Нарушения от стомашно-чревен характер, които са придружени от загуба на апетит, повръщане рефлекси, гадене - тези симптоми могат да се появят в ранните етапи, като постепенно продължават да се увеличават. Храносмилателното разстройство е рядкост. Причината за този вид симптоми може да бъде малко производство на пепсин и солна киселина, както и хиперсекреция на хлорид в чревния участък. Тялото постепенно губи натрий - това се дължи на диария и повръщане, в резултат - острата надбъбречна недостатъчност е гарантирана. Лекарите вече са забелязали, че с този резултат пациентите често се нуждаят от солени храни..
  5. Постоянен признак е загубата на тегло, която може да варира от умерена (4-6 кг) до значителна (15-30 кг), особено когато човек е с наднормено тегло дълго време.
  6. При пациенти с хронична надбъбречна недостатъчност често могат да се появят хипогликемични състояния. Такива случаи идват внезапно и на празен стомах, и след хранене (особено след хранене, богато на въглехидрати) след 2-3 часа. Такива припадъци са придружени от слабост, изпотяване.
  7. Един от симптомите на надбъбречната недостатъчност може да бъде и хипотония, често проявяваща се дори в ранните стадии на заболяването. Поради това може да се появи припадък и виене на свят. Причината за този симптом ще бъде намаляване на натрия в човешкото тяло, както и намаляване на плазмения обем.

Диагноза на надбъбречната недостатъчност

Преди да постави тази или онази диагноза, пациентът трябва да премине определена серия от прегледи и анализи. Но има едно „но“. Пациентите, които имат изразени симптоми на остра (кризисна) надбъбречна недостатъчност, трябва да бъдат лекувани незабавно, без дори да чакат резултатите от теста. В такъв случай не можете да изтеглите време при никакви обстоятелства, защото животът на човек е застрашен. Ако е възможно и с наличното време е възможно бързо да се направи тест за стимулация на ACTH, но има случаи, когато всички прегледи трябва да бъдат преназначени за спиране на основните симптоми.

При пациент с инцидентен тест често се открива ниско плазмено съдържание на кортизол. Дори ако нивото на кортизола е в нормалните граници, това е твърде ниско за пациент с криза на надбъбречната недостатъчност..

ACTH тест

Тестът с ACTH работи по-подробно и информативно. Реакцията и концентрацията на кортизол не се увеличават в отговор на екзогенно приложение на ACGT при първична хронична надбъбречна недостатъчност. Възможно е да се диагностицира първична или вторична недостатъчност на надбъбречната жлеза според съдържанието на ACTH, тоест ако показателите са ниски, тогава има дефицит на ACTH, високите проценти ще бъдат с болестта на Адисон.

Тест за инсулинова хипогликемия

Тестът с инсулинова хипогликемия е най-точният метод за диагностициране на вторичен хиперкортицизъм при пациент, при който степента на кортизол се определя с хипогликемично състояние, провокирано от въвеждането на инсулин с кратко действие.

За пациент, който вече е получил глюкокортикоиди, този вид тест може да се направи сутрин или поне 12 часа след инжектирането.

Други тестове

Ако има подозрение за надбъбречна недостатъчност, се извършват тестове на стандартната функция на щитовидната жлеза, както и върху функциите на половите жлези и кръвен тест, необходимо е да се определи нивото на плазмената глюкоза и калций. Лекарите могат да поръчат анализ на урината и рентген..

При най-малкото подозрение за ХИВ инфекция трябва да се направи и анализ, който да свидетелства или опровергава диагнозата..

Надбъбречни усложнения

Усложненията са придружени от прогресиране на остра надбъбречна недостатъчност, позната още като криза. При този резултат често се наблюдава намаляване на глюкокортикоидите (хормони на надбъбречната кора). Този вид влошаване може да възникне при недостатъчни дози хормони или пълното отсъствие на лечение за болестта. Лекарите квалифицират следните симптоми на криза на надбъбречната недостатъчност:

  • стомашно-чревни симптоми и обостряния;
  • сърдечно-съдови симптоми;
  • невропсихична форма.

Много е важно да се консултирате с лекар навреме, ако се открият такива симптоми, защото ако пациентът не е спешно хоспитализиран и не се проведе необходимото лечение за надбъбречна недостатъчност, тогава има всички шансове пациентът да умре.

Лечение за надбъбречна недостатъчност

Самият избор на метод за лечение на надбъбречна недостатъчност се определя от такива цели:

  • заместване на хормоналния дефицит;
  • пълно премахване на причината за заболяването.

Лечението на хронична недостатъчност на надбъбречната жлеза и елиминирането на причините за това заболяване може да се извърши медикаментозно, с помощта на радиация и хирургия.

Струва си да се има предвид, че при първична хронична надбъбречна недостатъчност се използват глюкокортикоиди (преднизон, хидрокортизон), както и минералокортикоидни лекарства (флудрокортизон). При вторична употреба само глюкокортикоид.

Дозирането на лекарства зависи от тежестта на заболяването на пациента, както и от здравето.

Положителните ефекти от терапията провокират ясно подобрение на благосъстоянието на пациента. След като състоянието на пациента се стабилизира, си струва да продължи поддържащата терапия.

Прогноза и профилактика на надбъбречната недостатъчност

Разпространението на първичната хронична надбъбречна недостатъчност варира от четиридесет до сто случая годишно на един милион души. Възрастта на пациентите е средно от 20 до 50 години, но неуспехът е най-често срещан при пациенти на възраст от 30 до 40 години.

Хората със симптоми на надбъбречна недостатъчност без лечение няма да могат да се чувстват нормално и да водят нормален начин на живот. И с навременното и правилно лечение, те могат да живеят напълно нормално със същата продължителност и качество на живот, просто трябва да изберете правилната доза кортикостероиди. Прогнозата за надбъбречна недостатъчност ще бъде много благоприятна, ако заместителната терапия се проведе компетентно и най-важното своевременно. Прогнозата може да се влоши, ако са налице развиващите се съпътстващи автоимунни заболявания. По отношение на прогнозата за адренолейкодистрофия, резултатът е лош, той се формира от бързото прогресиране на заболяването, особено в нервната система, а не от надбъбречната недостатъчност.

Що се отнася до профилактиката на надбъбречната недостатъчност, няма специална такава терапия в медицината. Ако такова заболяване е семейно (вродено), тогава е възможно медицинско генетично консултиране. На първо място е важно своевременно да се разпознае заболяването. По-нататъшното развитие на първите признаци на остър хипокортицизъм, както и криза, лесно се предотвратява при пациенти с надбъбречна недостатъчност по време на хирургични интервенции, раждане или по време на бременност. В такива случаи, за да се предотврати заболяването, се предписват лекарства DOXA и гликокортикоиди.

Една жена по време на раждане трябва да избягва вредното въздействие на алкохола и тютюневите изделия, което ще бъде отлична превенция на вроденото недоразвитие на надбъбречните жлези и допълнителна недостатъчност на надбъбречните жлези..

Диагноза на надбъбречната недостатъчност

Лабораторна диагностика на надбъбречната недостатъчност

V.V. Фадеев, Г.А. Мелниченко

Катедра по ендокринология ВМА име Тях. Sechenova

Публикацията е базирана на материалите на произведения:

Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Основи на лабораторната диагностика на надбъбречната недостатъчност (лекция). // Клинична лаборатория. диагностика. - 1997. - N 8. - S. 25 - 32.

Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторна диагностика на надбъбречната недостатъчност. // Пробл. Ендокринолог. - 1997. - Т. 43, N 5. - S. 39 - 47.

I. Общи разпоредби, класификация

Надбъбречната недостатъчност (NN) е клиничен синдром, причинен от недостатъчна секреция на хормони на надбъбречната кора, което е резултат от неизправност на една или повече части на хипоталамо-хипофизата-надбъбречната система (GGNS). С широко тълкуване на концепцията за NN, в допълнение към самия хипокортизолизъм, този синдром включва вродена дисфункция на кората на надбъбречната жлеза (VCD, вроден адреногенитален синдром), изолиран хипоалдостеронизъм и някои други, дори по-редки заболявания. Въпреки това, като правило, този термин означава варианти на хипокортизолизъм, които са различни по етиология и патогенеза. Първичната хронична надбъбречна недостатъчност (1-CNI) на автоимунна и туберкулозна етиология е по-известна като болест на Адисон, която е кръстена на английския лекар Томас Аддисън, който за първи път описва клиничната картина на заболяването през 1855 г..

Класификация на хронична надбъбречна недостатъчност

I. Първичен CNN

  1. Автоимунно разрушаване на кората на надбъбречната жлеза (85% от всички случаи на 1-NN [27]).
  2. Туберкулоза, амилоидоза, гъбични инфекции, сифилис, туморни метастази, свързан с ХИВ комплекс, адренолейкодистрофия.
  3. Ятрогенна 1-CNN (двустранна адреналектомия при болест на Иценко-Кушинг, двустранно надбъбречно кръвоизлив с антикоагулантна терапия).

II. Централни форми на NN.

  1. Вторичен HNN (2-HNN). Причинява се от патологията на хипофизата и се появява в резултат на някоя от причините за хипопитуитаризма.
  2. Третичен HNN (3-HNN). Тумори, исхемични и всякакви други увреждания на хипоталамичния регион.

1-CNN се развива в резултат на двустранно разрушаване на надбъбречната кора и е сравнително рядко заболяване - 40-60 нови случая на 1 милион възрастни годишно [27]. Централните форми на NN могат да бъдат резултат от дефицит на продукция на ACTH от хипофизната жлеза (2-CNN) и / или хормон, освобождаващ кортикотропин (CRH), и вероятно други хипоталамични стимулатори на секрецията на ACTH (3-CNN). Истинската честота на централните форми на HH не е известна, но най-честата му причина е потискане на HHF по време на хронична глюкокортикоидна терапия. CNF има широк спектър от клинични прояви, тежестта на които варира от груби хемодинамични смущения до субклинична дисфункция, която може да се прояви само на фона на силен стрес. В тази връзка от първостепенно значение е лабораторната диагностика на NN, която ще бъде разгледана в нашата работа.

Най-честите клинични ситуации, при които е необходимо да се изследва функционалното състояние на GNSS за откриване на HH, са следните:

1. Преглед на пациенти, които имат клинични признаци на HH или подозрение за него. Целта на изследването е да се определи адекватността на производството на кортизол от надбъбречната кора. След установяване на диагнозата NN е необходимо да се определи нивото на увреждане на GNSS. Всяка от тези задачи има различни диагностични тестове..

2. Преглед на пациенти с висок риск от развитие на NN. Най-често срещаният рисков фактор е продължителната терапия с глюкокортикоидни хормонални препарати, последвани от различни хипоталамо-хипофизни заболявания, особено ако са предприети неврохирургични интервенции или лъчева терапия..

Лабораторната диагностика на LV се основава на три основни принципа на функциониране на GNSS:

1. Кортизолът чрез механизма на отрицателна обратна връзка потиска секрецията на АКТХ от хипофизата и хипоталамуса KRH.

2. Основният секреторен и трофичен регулатор на кората на надбъбречната жлеза е ACTH. Кратка продължителност на дефицит на АКТХ води до обратимо потискане на секрецията на кортизол, в бъдеще тези промени стават необратими.

3. GGNS може да се активира от различни фармакологични и / или физиологични стимули, които на практика се използват за определяне на потенциалните му функционални резерви.

II. Кортизол и неговите метаболити

Нормалното производство на кортизол се дължи на координираното функциониране на цялата GNSS. През деня освобождаването на хормона става в пулсиращ режим и достига най-високо ниво в ранните сутрешни часове. Производството на кортизол от кората на надбъбречната жлеза се активира, когато нивото на хормона в плазмата падне, както и в отговор на физиологични стресори, като хипогликемия. Като самостоятелен тест нивата на кортизол се тестват между 6 и 8 сутринта. Освен това той се определя в рамките на различни динамични тестове, които изследват състоянието на GNSS. Трябва да се има предвид, че редица глюкокортикоидни препарати, по-специално хидрокортизон (кортизол), кортизон и метилпреднизолон (медрол, урбазон), взаимодействат с ендогенен кортизол, което изисква отмяна най-малко 24 часа преди изследването. Дексаметазон не дава такава кръстосана реакция, но трябва да се има предвид, че той е най-мощният инхибитор на секрецията на ACTH от хипофизата. В кръвната плазма по-голямата част от кортизола (80%) е свързан със специфичен кортикостероид-свързващ глобулин - транскортин, чието колебание може да повлияе и на резултатите от определянето на нивото на кортизола [2]. Естрогените (включително включените в контрацептивите) стимулират производството на транскортин от черния дроб, което води до повишаване на общото ниво на кортизола. При чернодробна цироза, нефротичен синдром, тиреотоксикоза и редица други състояния съдържанието на плазмения транскортин намалява, но това не винаги влияе на плазменото ниво на кортизола.

В продължение на много десетилетия глюкокортикоидната функция на надбъбречните жлези се оценява чрез нивото на ежедневна екскреция на 17-хидроксикортикостероиди с урина (реакция на Портър-Цилбер). Въпреки факта, че 70-80% от екскретираните метаболити на кортизола принадлежи към фракцията на 17-кетогенни стероиди (кортол, кортолон), 17-ACS съдържа най-важните физиологично важни стероиди - кортизол, кортизон, 11-дезоксикортизол и техните тетрахидроформи. Обикновено нивото на екскреция на 17-ACS при възрастни е приблизително 8,2-22 μmol (3-8 mg) на ден. Въпреки доста ниската диагностична стойност на това изследване, резултатите от него продължават да се описват в съвременните трудове за сравнение с данните от литературата от предходни години. Още по-малко информативна е оценката на дневната екскреция на 11-хидроксикортикостероиди, чиято фракция в допълнение към кортизола и кортизона включва кортикостерон. Екскрецията на 11-ACS с урина обикновено е 250-830 nmol на ден. В допълнение, има различни възможности за изследване на плазменото ниво на кортикостероидните метаболити, включително като част от динамичните тестове (вижте по-долу). Трябва да се подчертае още веднъж, че определянето на нивата на 17-ACS и 11-ACS е неинформативни методи, които днес не трябва да се използват както при диагностициране на надбъбречната патология, така и в клиничната медицина като цяло..

III. Косвени лабораторни данни

Индиректната оценка на функцията на надбъбречната жлеза и в клиничната практика може да се направи индикативна оценка на адекватността на заместителната терапия въз основа на минералокортикоидните ефекти на кортикостероидите и техните препарати. Кортизолът (да не говорим за алдостерона и в една или друга степен повечето синтетични стероиди), действайки на нивото на бъбречните тубули, увеличава задържането на натрий и отделянето на калий с урината. По този начин, хиперкалиемия и хипонатриемия с различна степен на тежест са характерни за хипокортицизма. Резултатът от глюкокортикоидна недостатъчност е хипогликемия. Освен това в кръвта често се отбелязват нормохромна или хипохромна анемия, умерена левкопения, относителна лимфоцитоза и еозинофилия. СУЕ се увеличава само при съпътстващ възпалителен процес [1].

IV. Екскреция на урината на свободния кортизол

RIA, използвайки високо специфични антитела, които се свързват изключително с D-пръстена на кортизола, елиминира кръстосаната реакция с други стероиди. Екскрецията на свободния кортизол е под 1% от обема на дневната му секреция от надбъбречните жлези, но адекватно отразява последния. На фона на подробна клинична картина на болестта на Адисон, ниското съдържание на свободен кортизол в дневна урина (нормално: 55-250 nmol (20-90 μg) на ден), показва NN и диктува необходимостта от започване на заместителна терапия.

Въпреки това стойността на този метод при диагностицирането на HH също е ограничена, тъй като 20% от пациентите с HH имат нормално съдържание на свободен кортизол в урината [35]..

V. Ниво на сутрешния кортизол

За да се оцени функционалното състояние на надбъбречната кора, определянето на нивата на кортизол в плазмата сутрин се използва отдавна, тъй като това ниво отразява пиковата активност на GNSS. Въпреки това, нормалното ниво на кортизол - 9-25 μg% (0.24 - 0.69 μmol / L) може да бъде определено в присъствието на NN. В едно проучване, при 15% от пациентите с документирана HH, сутрешният кортизол варира от 9-19 μg% [35]. При сравнение на нивото на сутрешния кортизол с резултатите от други проучвания е установено, че при 51 от 52 пациенти, при които то е 11 μg% (0,3 μmol / L), тестът за инсулинова толерантност (ITT) не разкрива никаква патология [11]. В друго проучване ITT е отрицателен при всички пациенти с нива на кортизол над 14 μg% (0,39 μmol / L) [38]. Не е препоръчително да се посочва гранична цифра, откъсната от определена лаборатория, но с увереност може да се каже, че нивото на сутрешния плазмен кортизол над 19 μg% (0,53 μmol / L) изключва NN и такива пациенти не се нуждаят от допълнително изследване в това отношение [10], Нормалното ниво на сутрешния кортизол се счита за маркер на нормалната функция на надбъбречната жлеза след операции върху хипофизната жлеза и след продължителна глюкокортикоидна терапия. Показано е, че сутрешното ниво на кортизол над 9 µg% (0,25 µmol / L) няколко дни след операцията върху хипофизната жлеза е благоприятно и след още 2-3 дни при тези пациенти може да се установи нормална реакция при ИТТ [40]. Противоречива е информативността за определяне на нивото на сутрешния кортизол при пациенти, подложени на хронична глюкокортикоидна терапия. Само половината от тях, с ниво на кортизол над 5 μg% (0,14 μmol / L), демонстрират при допълнително изследване адекватен отговор на прилагането на KRH [32]. Трябва да се отбележи обаче, че нивото на кортизол от 5 μg% е избрано доста ниско при това проучване. Повечето изследователи твърдят, че нивото на кортизол под 3 μg% (0,08 μmol / L) е абсолютно диагностично за HH [11,32,40]. По този начин липсата на информативност на изследването на сутрешното ниво на кортизол става ясна - при много пациенти той ще има гранични стойности, тоест между около 3 и 19 μg%, което изисква допълнително изследване. Независимо от това, простото техническо определяне на нивото на кортизол в кръвната плазма между 6 и 8 часа сутринта при изследване на пациенти със съмнение за наличие на NN е тест на първо ниво. Откриването на нормални, гранични или много ниски показатели при пациенти ви позволява бързо да се ориентирате в ситуацията и да определите възможността за по-нататъшно изследване.

VI. Произволно определяне на нивата на кортизола

Изследването на нивата на кортизол в произволен момент от време (а не сутрин) е препоръчително само при спешни индикации [10], в състояние на силен стрес, когато, от една страна, GNSS е максимално активиран, а от друга страна няма време да изчакате сутринта или провеждате динамично изследване (стимулиращо тестове). Диагнозата на остра HH обикновено се установява въз основа на клиничната картина. Откриването на характерна дизелектролитемия (хиперкалиемия, хипонатриемия) може да помогне в това отношение. Ако се подозира остра HH, заместителната терапия трябва да започне веднага след вземане на кръв. Ако за целта се използва дексаметазон, това няма да повлияе на резултатите от теста за синактен, който ще трябва да се извърши в бъдеще.

Нивата на кортизол под 18 µg% (0,49 µmol / L) в ситуации на остър физиологичен стрес се считат за недостатъчно ниски [25]. Авторите правят това заключение въз основа на последвалия кратък тест за синактин. Нивото на кортизол при тежко болни пациенти варира в широки граници. Има съобщения за нива на кортизол от 22, 40 и 15 μg% при пациенти със стомашно-чревно кървене, респираторна недостатъчност и сепсис съответно [10]. Плазмените нива на кортизол при сериозно болни пациенти под 13 µg% (0,36 µmol / L) са прогностично неблагоприятни: висока смъртност, обикновено неадекватен отговор на стимулирането с АСТН [25]. Има данни за пациенти, чието ниво на кортизол в тежки случаи е 5 µg%, а допълнителен тест за АСТН разкрива нормален секреторен отговор на надбъбречната кора [17]. По този начин, нивото на кортизол срещу силен стрес (в произволен момент от време) под 5 μg% показва NI, ниво в рамките на 5-13 μg% позволява голяма вероятност да се приеме NN и диктува необходимостта от глюкокортикоидна терапия поради потенциалната опасност ситуация. Ниво 13-18 mcg% - гранично, изисква динамично изследване и временно прилагане на глюкокортикоиди [10].

В реалната работа на практичен лекар диагностичното търсене често е ограничено от тези изследвания (вж. Схема 1). Такава ситуация е възможна само в случай на ярка класическа клинична картина, която съответства на изразени и типични лабораторни смени..

Клиничен пример 1.

Пациент А., на 35 години, е наблюдаван в клиниката по ендокринология на ММА в продължение на година и половина с диагноза първичен хипотиреоидизъм с умерена тежест като резултат от автоимунен тиреоидит и е получил заместващ толеранс с L-тироксин в доза от 100 µg. Във връзка с прогресивно влошаване на благосъстоянието тя беше хоспитализирана.

Оплаквания: Тежка слабост, невъзможност за понасяне на обичайните натоварвания, загуба на тегло с 9 кг през последните шест месеца, потъмняване на кожата, постоянно желание за солени храни в комбинация с лош апетит, дискомфорт в епигстралната област, нестабилна изпражнения. Замайване при издигане от пастел, чест пулс, усещане за прекъсвания в работата на сърцето.

От анамнезата: Преди пет години по време на последващ преглед пациентът е диагностициран с желязодефицитна анемия (Hb - 85 g / l, OZHSS - 105 μmol / l), което послужи като основа за цялостно изследване, при което е диагностициран първичен хипотиреоидизъм (TSH - 38 μI / ml). Нивото на антитела срещу тиреоглобулин е 110,43 U / ml. На фона на адекватна заместителна терапия беше постигната нормализация на здравето и лабораторните показатели. След 2 години тя роди здраво бебе. През последните шест месеца нараства обща слабост, към която постепенно се присъединяват всички описани оплаквания.

По време на прегледа: Тегло 46 кг, с височина 168 см. При преглед тежка дифузна хиперпигментация на кожата, особено шията, раменете, палмарните гънки, ингвиналната област, тъмно оцветяване на устната лигавица. АД - 80/60 mm Hg, сърдечна честота - 98 удара / мин. Сърдечните звуци са ясни, везикуларно дишане, при палпация - умерена дифузна болезненост в епигастралната област. Палпацията на щитовидната жлеза е гъста, с ултразвук - 24 см 3. ЕКГ: AV блок I степен, ниско напрежение във всички проводници, сравнително висок и заострен зъб Т. Лаборатория: Hb 115 g / l, Na + - 120 mmol / l, K + - 5.7 mmol / l, глюкоза - 3 5 mmol / L, TSH - 1,1 µMU / ml, плазмен кортизол (8,00) - 6,4 µg%, ежедневна екскреция на свободен кортизол с урина - 16 nmol / ден.

Въз основа на представените данни пациентът е диагностициран с 1-NN и започва заместителна терапия.

Коментари: Мелазма показва първичния генезис на HH. Доста типична комбинация от автоимунен тиреоидит и болест на Адисон от автоимунен генезис е около 10% от случаите на последната, която се обозначава като автоимунен полигландуларен синдром на Шмид.

VII Тест за поносимост към исулин (ITT)

ITT е един от най-старите, но до ден днешен не е загубил своето значение в диагностиката на NN тестове, което ви позволява да изследвате интегративната цялост на цялата GNSS наведнъж. Хипогликемичният стрес е силен косвен стимулатор на секрецията на кортизол, който се медиира чрез активиране на хипоталамични центрове и кортикотропна функция на хипофизата..

Краткодействащият инсулин се прилага интравенозно в доза 0,1-0,15 U / kg. Ако пациентът има инсулинова резистентност на определен генезис (например с акромегалия), дозата инсулин може да бъде увеличена. Трябва да се има предвид, че доза инсулин под 0,1 U / kg няма да доведе до достатъчно активиране на GGNS [19]. Както при теста за синактен (виж по-долу), при ITT най-важният показател е не повишаване нивото на кортизола от базалното, а неговото пиково ниво, което по-адекватно отразява резервните функционални способности на GNSS [8]. Нормалната функция на надбъбречната жлеза отразява повишаване на нивата на кортизола по време на теста над 18 μg% (0,5 μmol / L) [10,26]. NN се диагностицира, ако пиковото ниво на кортизол не достигне 18 µg% и се развие хипогликемия (40 mg% = 2,2 mmol / L). В редки случаи, при наличие на клинични признаци на HH, ITT може да бъде отрицателен. Това е доказано в група от 6 души, при които, въпреки хипокортизолемията и регресията на симптомите на HH, с глюкокортикоидна терапия е определено достатъчно увеличение на нивата на кортизол в отговор на хипогликемия [39]. Въпреки това, ITT се счита за чувствителен тест, изследващ функционалното състояние на GNSS, особено по отношение на откриване на кортикотропни резерви на хипофизата при пациенти с риск от развитие на 2-NN [10,30]. Основният недостатък на ITT е потенциалната му опасност по отношение на развитието на тежка хипогликемия, която може да бъде придружена от съдов колапс при съществуващ NN, тоест може да се предизвика криза на адисон. За пациенти в напреднала възраст, както и за съществуващи сърдечно-съдови и други тежки патологии, ITT е противопоказан.

VIII тест за стимулиране на синактен

Sinacten (кортрозин, b 1-24 -кортикотропин) е съединение, състоящо се от първите 24 от целия 39-аминокиселинен състав на естествения ACTH и има всичките му фармакологични свойства, тоест с нормалното функционално състояние на кората на надбъбречната жлеза стимулира биосинтезата кортикостероиди. Стимулиращ тест с изследване на плазмените нива на кортизол 30 и 60 минути след интравенозно приложение на 250 mg (25 единици) синактен на 5 ml физиологичен разтвор е класическо проучване при диагностицирането на HH. Този тест обаче ви позволява да изучавате само функционалната цялост на кората на надбъбречната жлеза и само косвено да прецените състоянието на цялата GNSS, тъй като при такава доза и за такъв период ACTH няма време да упражнява трофични ефекти върху кората на надбъбречната жлеза, причинявайки само спешна секреторна реакция. При достатъчно дълго нарушение на производството на ACTH в резултат на хипоталамо-хипофизна патология, надбъбречните жлези губят способността си да реагират на краткосрочна екзогенна стимулация. Във връзка с краткия тест за синактин се обсъждат главно два въпроса: първо, показателите, оценявани в теста (пиков кортизол или относително повишаване на неговото ниво) и второ, диагностични критерии.

Преди това беше придадено значение и на двата показателя, но както се оказа, относителното увеличение на нивото на кортизола в плазмата (тоест в% от базалното), показателят не е съвсем надежден [10]. В едно проучване е показано, че в една трета от нормалната контролна група плазмените нива на кортизол в отговор на администриране на ACTH са се увеличили с по-малко от 7 mg% [36]. Поради факта, че относителното увеличение на кортизола е обратно пропорционално на базовото му ниво, сутрин, когато нивата на ендогенен АКТН и кортизол са максимални, това увеличение ще бъде малко [20,23]. Максималното ниво, което кортизолът достига в отговор на въвеждането на синактен, е по-ценен показател, който ни позволява да преценим функционалното състояние на надбъбречните жлези [3,10]. По този начин, фокусирането върху само едно увеличение на нивото на кортизол в теста със синактен, както е препоръчано от редица насоки [1,2], не бива.

Повишаването на кортизола до нивото от 15-25 мкг% (0,42-0,69 мкмол / л) в теста със синактен се счита за критерий за нормална адренална реакция на стимулация [10]. Нивото на кортизол от 18–20 μg% (0,5–0,55 μmol / L) има добри доказателства в литературата [36]. Стойността на краткия тест за синактин е показана в произведения, сравняващи неговите резултати с тези, получени в други динамични изследвания. Само в 8 случая от 200 души, изследвани за HH, резултатите от теста за синактен и ITT се разминават. В 6 случая тези несъответствия са или незначителни, или са свързани с неадекватен отговор на хипогликемия. В два случая, когато пациентите са имали остра дисфункция на хипофизата, синактеновият тест не разкрива патология, докато ITT свидетелства за NN [22]. Тези случаи демонстрират явлението, когато в рамките на няколко седмици от момента на собствената му секреция на ACTH, надбъбречната кора все още запазва способността си да реагира нормално при екзогенно приложение на ACTH [13]. Както беше показано, за първите диагностицирани (свежи) заболявания на хипоталамо-хипофизната система тестът със синактин може да бъде фалшиво отрицателен в сравнение с положителните резултати от ITT [4]. Най-честата клинична ситуация, при която не е показан синактинов тест, е следоперативният период след неврохирургична интервенция върху хипофизната жлеза, когато ендогенната секреция на АКТН може да бъде нарушена и надбъбречната кора все още не е претърпяла хипо- или атрофия. В тази ситуация е препоръчително да се определи сутрешното ниво на кортизол, както и да се проведе метирапонен тест или ITT. Последният тест, въпреки че е по-чувствителен по отношение на изследването на резервите на АКТХ, има много противопоказания. В тази връзка като алтернатива на стандартния тест с 250 mg синактен беше предложен тест с 5 mg синактен, който, както се оказа, е по-чувствителен в тази ситуация от първия. От 26 пациенти, при които ITT показа намаление на резервите на АКТХ, тест с 250 mg синактен откри NN само при 18, докато тест с 5 mg при 22 пациенти, които са извършили неврохирургия на хипофизата ден преди [30]. Месец след интервенцията стандартният тест за синактин изглежда е методът за избор, въпреки че са описани неговите фалшиво-отрицателни резултати в сравнение с ITT и 3 месеца след операцията [6].

Най-честата причина за относителна недостатъчност на надбъбречната жлеза е потискането на GGNS чрез продължително екзогенно приложение на глюкокортикоиди [10]. Основният въпрос във връзка с такива пациенти е способността им да понасят тежки стресови ефекти, включително хирургични интервенции, без допълнително предписване на глюкокортикоиди. Нормалното повишаване на нивата на кортизол в отговор на стимулация със синактен корелира добре с нивата на кортизола, които се определят по време на операцията [18]. Освен това, пациентите с субнормален отговор на синактин в периоперативния период показват по-ниско повишение на нивата на кортизол в сравнение с пациенти с нормален отговор на синактен, но с патологични резултати от ITT и тест на метирапоне [15].

Следователно, краткият тест за синактин днес е „златният стандарт” в диагностиката на HH, с изключение на случаите на ново заболяване на хипоталамо-хипофизната система (на първо място, говорим за състояния след операции върху хипофизната жлеза). Повишаване на кортизола до 18 μg% (0,5 μmol / L) или повече по време на теста е адекватно. С леко понижение на това ниво до 13-17 μg% (0,36-0,47 μmol / L), тестът трябва да се повтори. Решението за необходимостта от започване на заместителна терапия се взема индивидуално, в зависимост от тежестта на съмнението за NN [10,24].

Клиничен пример 2.

Пациент В., на 45 години, е приет в клиниката по ВМО по ендокринология с оплаквания от обща слабост, главоболие, лош сън.

От анамнезата: Разболях се преди шест месеца, когато на фона на постоянна злоупотреба с алкохол през последните 5-7 години, след поредното излишък се появиха иктерично оцветяване на кожата, анорексия, често повръщане, изсветляване на изпражненията и потъмняване на урината. При преглед на мястото на пребиваване в отделението по гастроентерология е диагностициран остър алкохолен холестатичен хепатит. Състоянието на пациента беше оценено като тежко. Проведена е масова детоксикационна терапия, включваща две сесии на плазмафереза, както и десетдневен курс на лечение с хепарин в дневна доза от около 40 000 единици. На този фон в първите дни състоянието започва да се подобрява, но на десетия ден рязко се влошава, слабостта се повишава значително, налягането спада до 80/55 mmHg и по цялото тяло се появяват петехиални петна. Ситуацията се разглежда като предозиране на хепарин и налягането се стабилизира само чрез вливане на преднизолон и плазмозаместващи разтвори. Хормонално изследване разкрива понижение на плазменото ниво на кортизол до 6 μg%, за което кортизон е предписан в доза 50 mg / ден, срещу което състоянието постепенно се върна в нормално състояние. Пациентът е приет в клиниката с тези оплаквания за специализиран последващ преглед и подбор на терапия.

По време на прегледа: височина 181, тегло 92 кг (повишено хранене), кожата е чиста, хиперпигментация не е открита. Сърдечна честота - 72 удара / мин, кръвно налягане 110/70 mmHg. По време на физическо и рутинно лабораторно изследване не са открити патологични промени. При постъпване в клиниката за диагностични цели кортизонът е отменен. На този фон не се наблюдава клинична динамика, въпреки значително намалената екскреция на свободен кортизол с урината - до 26 nmol / ден. Горните данни поставят под съмнение предишната установена диагноза на надбъбречната недостатъчност. Извършен е кратък тест за синактин. Кортизол: първоначално - 7 μg%, след 30 минути - 10 μg%, след 60 минути - 9,5 μg%. Плазменото ниво на ACTH е 115 pg / ml. Пациентът е диагностициран с 1-НН и е възобновена кортикостероидната терапия. Впоследствие, ЯМР изобразяването на надбъбречната жлеза разкри значително намаляване на размера на лявата и липсата на дясна надбъбречна жлеза.

Коментари: Епизод на петехиален обрив, придружен от спад на кръвното налягане, се счита за атака на остра надбъбречна недостатъчност, която се развива в резултат на кръвоизлив в надбъбречните жлези на фона на масивна терапия с хепарин. Допълнителни рубцелни промени и набръчкване на надбъбречните жлези дадоха характерна ЯМР томографска картина..

IX. Тест на Метирапоне

Тестът на метирапоне (метопирон) изследва наличието на функционални резерви на ACTH на хипофизата. Метирапон потиска надбъбречния ензим 11 b-хидроксилаза, което осигурява превръщането на 11-дезоксикортизол (вещество S) в кортизол, което е последният етап на стероидогенезата на надбъбречната жлеза. 11-дезоксикортизолът, въпреки че има глюкокортикоидна активност, не инхибира производството на ACTH от хипофизата. Обикновено, когато приемате метирапоне, блокада на производството на кортизол ще доведе до стимулиране на секрецията на АКТН, което от своя страна активира стероидогенезата, близка до ензимния блок и води до натрупване на излишък от 11-дезоксикортизол. С NN това не се случва..

В класическата форма (Liddle et al.) Тестът на метирапоне се състои в даване на пациента 500-750 mg от лекарството per os 6 пъти на всеки 4 часа (общо 3-4,5 g), с оценка на съдържанието на 17-ACS в урината (една от фракциите от които е 11-дезоксикортизол) през следващите два дни [21]. NN ще бъде индициран чрез увеличаване на съдържанието на 17-АСС в дневната урина по-малко от 2-3 пъти от първоначалното ниво. Впоследствие беше предложена по-опростена модификация на теста на метирапоне. Лекарството в доза 30 mg / kg се пие от пациента едновременно през нощта в 24.00. На следващата сутрин в 8.00 се взема кръв, за да се определи съдържанието на кортизол и 11-дезоксикортизол в него [37]. Тъй като метирапон потенциално може да провокира остра HH, тестът се провежда само при хоспитализирани пациенти. След вземане на кръвни проби, преднизон или хидрокортизон се прилага профилактично при пациенти с вероятна HH [10]. Нормалната функция на GNSS се отразява от ниво на 11-дезоксикортизол над 7 μg% (0,19 μmol / L), независимо от успоредното ниво на кортизол [37]. NN се диагностицира, ако 11-дезоксикортизолът не достигне нивото от 7 μg% и се определи ниско ниво на кортизол (2-5 μg% = 0,06-0,14 μmol / L). Последното показва адекватна блокада на 11 b-хидроксилаза. Ако нивото на 11-хидроксикортизол е под 7 μg% и нивото на кортизол надвишава 5 μg%, от резултатите от теста не може да се направи заключение..

По отношение на диагностицирането на NN, тестът на метирапоне е очевидно най-чувствителният [10]. Едно проучване сравнява диагностичната стойност на метирапоне, синактен и ITT при пациенти, които са претърпели операция на хипофизата и пациенти, които са получавали глюкокортикоидна терапия за дълго време. В 6 от 25 случая резултатите от теста се разминават. Синактеновият тест се оказа положителен в един, ITT в три и метирапонен тест в 4 от тези 6 случая [12]. В друга работа функционалното състояние на GNSS е проучено при 31 пациенти, които са били подложени на облъчване на хипофизната жлеза, докато нивото на кортизол е определено и са проведени също тестове със синактин, KRH и metirapone. При всички пациенти нивото на сутрешния кортизол, както и резултатите от тестовете с ACTH и KRG бяха в нормални граници, докато тестът на metirapone беше положителен в 35% от случаите [5]. Клиничната значимост на дисфункцията на GNH, разкрита в този случай, остава неясна. По този начин високата чувствителност на теста на метирапоне е без съмнение, но неговата специфичност изисква допълнително проучване..

Резултатите от теста на метирапоне могат да бъдат изкривени чрез прием на глюкокортикоиди, фенитоин (дифенин) и фенобарбитал. Последните две лекарства засилват метаболизма на метирапоне, като по този начин намаляват плазменото му ниво и правят блокадата на 11b-хидроксилазата неадекватна [24].

X. Определяне на нивото на щетите на GNSS

След използване на описаните изследвания, диагнозата на NN се установява, следващата стъпка е да се идентифицира нивото на увреждане на GNSS. Това до голяма степен определя тактиката на лечението. Така че, за пациенти с 2-NN не е необходимо да се предписват минералокортикоидни хормонални препарати (Кортинеф), тъй като с тази форма гломерулната зона на надбъбречната кора е непокътната и продължава да функционира автономно в системата ренин-ангиотензин-алдостерон. С 1-NN цялата кора на надбъбречната жлеза участва в разрушителния процес, който в повечето случаи изисква допълнително приложение на минералокортикоиди. Информационното съдържание на методите за инструментално изследване (предимно CT и MRI) варира в зависимост от прогнозираното ниво на увреждане на GNSS и неговия характер. Тези образни методи са по-ценни по отношение на идентифицирането на хипоталамо-хипофизната патология, отколкото при диагностицирането на 1-NN (с изключение на случаите на увреждане на надбъбречните жлези чрез обемния процес и възможно откриване на калцификати при туберкулоза). По този начин, приложимостта на използването на методите за изобразяване ще бъде определена въз основа на клиничната картина и лабораторните изследвания.

Xi. Ниво на ACTH

Изследването на плазменото ниво на ACTH позволява да се диференцират 1- и 2-NN. Секрецията на ACTH възниква пулсационно и ако хипофизата и хипоталамусът са непокътнати, той се увеличава в отговор на хипокортизолемия. Нивото на ACTH повече от 100 pg / ml, определено с RIA [10], с вече потвърден NN, ясно показва неговия първичен генезис. Краткият полуживот на АКТХ в плазмата и нейната много голяма уязвимост към клетъчните ензими изисква бърза доставка на кръв в лабораторията в лед. Вземането на кръв за АКТХ трябва да се направи преди назначаването на глюкокортикоиди, които нормализират нивото му само за няколко часа. Такова колебание в нивото на ACTH може да се наблюдава на фона на лечението на болестта на Адисон с краткодействащи глюкокортикоиди [34]. Последните включват кортизол (хидрокортизон) и кортизон с полуживот 90 минути, а полуживотът 8-12 часа, за разлика от лекарствата със средна продължителност на действие на преднизолон и метипред, съответно 200 минути и 18-36 часа, и дългосрочно действие на дексаметазон и триамцинол - 250 минути и 36-48 часа.

Трябва да се подчертае още веднъж, че изследването на нивото на ACTH за диагностициране на NN само по себе си не е подходящо, а само помага да се локализира нивото на увреждане на GNSS, наличието на което е доказано с помощта на описаните по-горе методи. Както е показано, нивото на ACTH при пациенти с хипоталамо-хипофизна патология е почти същото като това в контролната група - 4-81 pg / ml и 8-75 pg / ml, съответно [28].

XII. Тест за стимулация на надбъбречната жлеза ACTH

Преди да се разработят надеждни методи за определяне на плазменото ниво на ACTH, за диференциалната диагноза на 1- и 2-NN се използва тест с продължително приложение на ACTH лекарства. В същото време в продължение на 8 последователни дни 250 mg ACTH се прилага интравенозно на пациента в продължение на 8 часа на ден, след което се изследва съдържанието на 17-ACS в дневната урина. С 1-NN надбъбречната кора вече не може да реагира на стимулация, докато при 2-NN, напротив, такова продължително приложение на ACTH възстановява функцията на хипотрофната надбъбречна кора и нивото на 17-ACS се увеличава 3-5 пъти от базалното [16]. Тестът със 100% точност ни позволява да правим разлика между 1- и 2-LV [31]. Има няколко опростени модификации на този тест. В един от тях синактиен депо (1 mg b 1-24-кортикотропин) се прилага интрамускулно еднократно, докато съдържанието на свободен кортизол и 17-ACS в дневната урина се изследва на 1-ви, 3-ти и 5-и ден. Обикновено екскрецията им се увеличава до 300-700% от оригинала. При пълна 1-HH нивото на свободния кортизол и 17-ACS в кръвта и урината ще бъде ниско и същото както преди, така и след стимулация. При относителна 1-HH, основната линия може да бъде нормална или намалена, на първия ден на стимулация се увеличава до нормално, но на 3-ия ден те намаляват, оставайки на нивото на понижа. С 2-NN през първите дни на стимулиране с ACTH нивата на свободния кортизол и 17-ACS могат да останат непроменени, но в следващите 3-5 дни те могат да достигнат нормата [1,2]. В друга модификация на теста, ACTH се прилага непрекъснато венозно в продължение на 48 часа със скорост 3 единици / час. Съдържанието на 17-ACS в дневната урина на следващия ден с 2-NN ще бъде най-малко 10 mg / ден, а с 1-NN няма да надвишава 4 mg / ден [31].

Трябва да се отбележи, че лекарства като фенобарбитал, рифампицин и фенитоин (дифенин) стимулират чернодробния метаболизъм на кортизола до съединения, които не принадлежат към 17-ACS фракцията, което изисква тяхното предварително отмяна [10]. Ако е необходимо да се оцени функцията на надбъбречната жлеза по време на лечение с инхибитори на стероидогенезата, трябва да се помни, че аминоглутетимед (елиптен) и митотан (хлодитан) имат подобен ефект върху чернодробния метаболизъм на кортизола.

За да се диференцират 1- и 2-NN, беше предложено да се определи нивото на алдостерон на фона на стимулация на АКТН [7], но нито това проучване, нито определянето на активността на ренина в плазмата не могат надеждно да направят това [10,28]. По този начин, тестът с дългосрочна стимулация на надбъбречната кора на ACTH е точно, но отнема време проучване, което позволява да се диференцират 1- и 2-NN.

XIII. KRG ниво

Определянето на нивото на CRH и тестът с CRH в бъдеще вероятно ще придобият диагностична стойност от гледна точка на определяне на нивото на увреждане на GNSS. Секрецията на KRH се увеличава значително в отговор на хипокортизолемия, която протича с 1- и 2-NN, но не и с увреждане на самия хипоталамус, тоест с 3-NN. Обикновено плазменото ниво на CRH се увеличава в отговор на въвеждането на инсулин (ITT) и metirapone и намалява с въвеждането на дексаметазон. Този модел обаче не е постоянен [29]. Причината за това може да е колебание в нивото на протеин, свързващ KRH, методи на изследване и наличие на други стимулатори на секрецията на ACTH [10]. Освен това е много съмнително, че нивото на CRH, което се определя в кръвна проба, взета от кубитална вена, може да се използва за преценка на колебанията й в порталната система на хипофизата. По този начин определянето на нивото на KRG за диагностициране на LV не може да се използва..

Наскоро беше предложен KRG-стимулиращ тест, чиято диагностична стойност продължава да се изследва както във връзка с откриването на LV, така и за локалната диагноза на нивото на увреждане на GNSS. KRG се прилага интравенозно на пациента в доза от 1 g / kg маса, след което нивото на кортизола в плазмата се изследва след 2 часа. Такава доза KRH е безопасна за пациента и само в 20% от случаите причинява нежелани реакции като тахипнея и горещи вълни [32]. В едно проучване при 61 пациенти, които са получили дългосрочна глюкокортикоидна терапия, стойността на този тест е сравнена с ITT. Резултатите от теста, като се вземе предвид, че диагностичният критерий е избран при ниво на кортизол от 20 μg% (0,55 μmol / L), са били еднакви в 85% от случаите [32].

Предполага се, че изследването на промените в нивото на ACTH в отговор на стимулация на KRH ще направи разлика между 1-, 2- и 3-NN. При 1-LV първоначално високото базално ниво на ACTH в отговор на въвеждането на KRG се увеличава още повече и след това бавно се връща към първоначално високото ниво. В случай на 2-NN, първоначално ниското ниво на ACTH не реагира на стимулация на KRH. При 3-NN първоначално ниското ниво на ACTH в отговор на въвеждането на KRG прави значителен скок и след това продължава да остава високо за дълго време [33]. Тези проучвания все още не са получили широко разпространение и, следователно, изчерпателна оценка..

XIV. Лабораторни изследвания в етиологичната диагноза на NN

Най-често причината за хроничен 1-NN (около 75%) е автоимунна лезия на надбъбречната кора, последвана от туберкулозен процес [27]. Доскоро автоимунният характер на NN (идиопатичен NN) беше установен чрез изключване на другите му възможни причини, предимно туберкулозата. Към днешна дата многобройни проучвания са идентифицирали специфичен маркер за „автоимунен адреналит“ - антитела към надбъбречния ензим 21-хидроксилаза (P450c21) [9, 14] Етиологичната диагностика и имуногенетиката на 1-CNN ще бъдат разгледани по-подробно в нашите бъдещи публикации..

Съществуващите методи за лабораторна диагностика на LV имат различни диагностични стойности и следователно различни показания. Принципът на най-оптималната стъпка. В зависимост от тежестта на състоянието на пациента, изследването започва със спонтанно определяне на нивото на кортизола в плазмата или с кратък тест за синактин. Ако се подозира остра хипоталамо-хипофизна дисфункция, се провежда метирапонен тест. Изследването на базалното ниво на ACTH позволява да се диференцират 1- и 2-LV. Като алтернатива в това отношение може да се разглежда тест с продължително стимулиране на ACTH. Прегледът на пациенти във връзка със съществуващия риск от развитие на НИ е по-проблематичен, тъй като нарушенията могат да бъдат с минимална тежест и да имат функционален характер. В тази ситуация (както винаги, всъщност) тактиката ще варира от пациент до пациент, в зависимост от специфичните рискови фактори и очакваното ниво на дисфункция на GNSS. За това се препоръчват тестове на синактен, метирапоне и ITT. Стойността на KRG-стимулиращия тест при диагностицирането на HH не е изяснена напълно. Антителата към надбъбречния ензим 21-хидроксилаза са специфичен маркер на 1-НН автоимунен генезис..

    Алгоритми за диагностика и лечение на заболявания на ендокринната система. / Изд. I.I. Дядо. - М., 1995.

Клинична ендокринология: Ръководство за лекари. / Изд. N.T. Starkova. - М., 1991.

Azziz R., Bradley E., Huth J. et al. // J. Clin. Ендокринолог. Metab. - 1990. - том. 70. - С. 1273 - 1279.

Borst G.C., Michenfelder H.J., O’Brian J.T. // Н. англ. J. Med. - 1982. - Том. 302. - С. 1462 - 1464.

Constine L.S., Woolf P.D., Cann D., et al. // Н. англ. J. Med. - 1993. - Том. 328. - С. 87 - 94.

Cunninham S.K., Moore A., McKenna T.J. // Арх. Стажант. Med. - 1983. - Том. 143. - С. 2276 - 2279.

Dluhy R.G., Himathongkam T., Greenfield M. // Ann. Стажант. Med. - 1974. - Том. 80. - С. 693 - 696.

Доналд Р.А. // J. Clin. Ендокринолог. Metab. - 1971. - Том. 32. - С. 225 - 231.

Фалорни А., Никошков А., Лаурети С. и др. // J. Clin. Ендокринолог. Metab. - 1995. - том. 80, Н. 9. - С. 2752 - 2755.

Grinspoon S.K., Biller B.M.K. // J. Clin. Ендокринолог. Metab. - 1994. - Том. 79, Н. 4. - С. 923 - 931.

Hagg E., Asplud K., Lithner F. // Clin. Ендокринол (Oxf.). - 1987. - Том. 26. - С. 221 - 226.

Hartzband P., VanHerle J., Sorger L., Cope D. // J. Endocrinol. Инвестирам. - 1988. - Том. 11. - С.769 - 776.

Hjortrup A., Kehlet H., Lindholm J., Stentoft P. // J. Clin. Ендокринолог. Metab. - 1983. - Том. 57. - С. 668 - 670.

Husebye E.S., Rorsman F., Batterle C. et al. // Proc. на 10-ия международен конгрес по ендокринология. - 1996. - [Абст. P3 - 1031].

Jasani M.K., Freeman P.A., Boyle J.A., et al. // QJM - 1968. - том. 147. - С. 407 - 421.

Jenkins D., Forsham P.H., Laidlaw J.C. et al. // Изм. J. Med. - 1955. - Том. 18 - С. 3 - 14.

Jurney T. H., Cockrell J. L., Lindberg J. S. et al. // Гръден кош. - 1987. - Том. 92. - С. 292 - 295.

Kehlet H., Binder C. // BMJ. - 1973. - Том. 2. - С. 147 - 149.

Landon J., Greenwood F.C., Stamp T.C. B., Wynn V. // J. Clin. Инвестирам. - 1966. - Том. 45. - С. 437 - 449.

Leisti S., Perheentupa J. // Pediatr. Res. - 1978. - Том. 12. - С. 272 ​​- 278.

Liddle G.W., Estep H.L., Kendall J.W. et al. // J. Clin. Ендокринолог. Metab. - 1959. - Том. 19. - С. 875 - 894.

Lindholm J., Kehlet H. // Clin. Ендокринолог. (Oxf.). - 1987. - Том. 26. - С. 53 - 59.

Май М. Е., Кери Р.М. // Изм. J. Med. - 1985. - Том. 79. - С. 679 - 684.

Meikle A.W., Jubiz W., Matsukura S. et al. // J. Clin. Ендокринолог. Metab. - том. 29. - С. 1553 - 1558.

MeKee J.I., Finlay W.E. // Ланцет - 1983. - Том. 1. - С. 484.

Nelson J.C., Tindall D.J. // Изм. J. Med. Sci. - 1978. - Том. 275. - С. 165 - 172.

Nerup J. // Acta Endocrinol. - 1974. - Том 76. - С.127 - 141.

Oelkers W., Diderich S., Bahr V. // J. Clin. Ендокринолог. Metab. - 1992. - том. 75. - С. 259 - 264.

Орт Д.Н. // Endocr. Rev. - 1992. - том. 13. - С. 164 - 191.

Reis A.F., Ferreira j.g., Shiota., Et al. // Proc. на 10-ия международен конгрес по ендокринология. - 1996. - [Абст. P3 - 634].

Rose L.I., Williams G.H., Jagger P.I. et al. // Ann Кръчма. Med. - 1970. - том. 73. - С. 49 - 59.

Schlageke R., Kornely E., Sauten R.T., Ridderskamp P. // N. Engl. J. Med. - 1992. - том. 326.. - С. 226 - 230.

Schulte H.M., Chrousus G.H., Avgerinos P., et al. // J. Clin. Ендокринолог. Metab. - 1984. - Том. 58. - С. 1064 - 1067.

Скот Р.С., Доналд Р.А., Еспинер Е.А. // Clin. Ендокринол (Oxf.). - 1978. - Том. 9. - С. 571 - 576.

Snow K., Jiang N.S., Kao P.S., Scheithauer B.W. // Майо Клин. Proc. - 1992. - том. 63. С. 1055-1065.

Speckart P.F., Nicoloff J.T., Bethune J.E. // Арх. Стажант. Med. - 1971. - Том. 128. - С. 761 - 763.

Spiger M., Jubiz W., Meikle W. et al. // Арх. Стажант. Med. - 1975. - Том. 135. - С. 698 - 700.