Медицинска литература. Нови предмети

АКТХ * ектопичният синдром е един от най-сложните варианти на ендогенен хиперкортицизъм в плана за диагностика и лечение. Развитието на този синдром е причинено от тумори на извън хипофизата с различна хистогенеза и локализация, произвеждащи адренокортикотропен хормон (ACTH) и по-рядко кортикотропин-освобождаващ хормон. В по-голямата част от случаите източникът на извънматочна продукция на ACTH са бронхиални карциноидни тумори (36–46%), рак на белите дробове на овесените клетки (18–20%), медуларен рак на щитовидната жлеза (3–7%), феохромоцитом (9–23%). Туморите на други локализации (панкреас, тимус и паротидни жлези, яйчници, матка, простата, дебело черво, стомах, хранопровод и др.) Са много по-редки. Значителна част от тези тумори се характеризират с агресивен курс с тенденция към метастази и развитие на рецидиви. В момента има малко и противоречиви данни за сравнителна оценка на ефективността на локалните методи за диагностика при търсене на място за извънматочна секреция ACTH * и следователно има спешна необходимост от разработване на оптимален и най-ефективен алгоритъм за диагностични мерки за определяне на разпространението на тумор с ектопичен синдром на ACTH *. Показанията за операция, времето и степента на операцията, ефективността на операцията, причините и честотата на рецидивите все още се обсъждат и изясняват. Съществуващите трудности при диагностицирането, както и липсата на единен подход към лечението на това заболяване в комплекса често водят до прогресиране и развитие на голям брой сериозни дисфункции на органите, до инвалидност, което от своя страна не води до значително подобряване на качеството на живот на пациента и ни кара да обръщаме специално внимание изследването на тази патология.

Ключови думи:
ACTH-извънматочен синдром, хирургично лечение, рецидив

литература:
1. Бритвин Т.А., Калинин А.П. АКТХ * ектопичен синдром. Клин. пчелен мед. 2003; 9: 8–13.
2. Гуревич Л.Е. Диагностика на невроендокринни тумори
стомашно-чревния тракт. Pract. Onkol. 2005; 6 (4):
193-194.
3. Диагностика и лечение на невроендокринни заболявания.
I.I. Дядовци (ред.). М.: Адамант, 2003.
4. Патология: ръководство. М.А.Палцев, Б.С.Пауков,
НАПРИМЕР Улумбеков (ред.). М.: GEOTAR * MED, 2002, 432–439.
5. Тер! Ованесов МД, Полоцки Б.Е. Карциноидни тумори на гръдния кош - текущо състояние
Проблеми. Pract. Onkol. 2005; 6 (4): 220–226.
6. Aniszewski J.P., Young Jr. W.F., Thompson G. B. и др.
Синдром на кушинг поради ектопичен адренокортикотропен
Хормонална секреция. свят J. Surg. 2001; 25: 934–940.
7. Bax T.W., Marcus D.R., Galloway G.Q., Swanstrom L.L.,
Sheppard B.C. Лапароскопска двустранна адреналектомия след боледувана хипофизектомия. Surg. Endosc. 1996; 10 (12):
1150-1153.
8. Baylin S. B., Mendelsohn G. Ектопичен (неподходящ) хормон
производство чрез тумори: включени механизми и биологичните и клиничните последици. Endocr. Rev. 1980; 1: 45–77.
9. Buell J.F., Alexander H.R., Norton J.A. и др. двустранен
Адреналектомия за синдрома на Кушинг: преден срещу
Заден хирургичен подход. Ann.of Surg. 1996; 225: 63–69.
10. Chapuis Y., Pitre J., Conti F. et al. Роля и оперативен риск от
двустранна адреналектомия при хиперкортизолизъм. Wld. J. Surg.
1996; 20 (7): 775–779.
11. De Herder W.W., Lamberts S.W. Октапептид-соматостатин-аналог терапия на синдрома на Кушинг Postgrad. Med. J.
1999; 75: 65–66.
12. Doi M., Imai T., Shichiri M. et al. Октореотидна чувствителна ектопия
Производство на ACTH чрез островноклетъчен карцином с множество черния дроб
метастази. Endocr. J. 2003; 50: 135–143.
13. Doppman J.L., Nieman L.K., Cutler G. B. Jr. и др. Адрено-кортикотропен хормон * секретиращ тумори на островни клетки: те са
винаги злокачествен? Радиология 1994; 190: 59–64.
14. Fanti S., Farsad M., Battista G. et al. Соматостатинов рецептор
сцинтиграфия за бронхиален карциноид * проследяване. Clin. Nucl.
Med. 2003; 28: 548–552.
15. Hawn M.T., Cook D., Deveney C., Sheppard B.C. Качество на
живот след лапароскопска двустранна адреналектомия за Кушинг
заболяване. Хирургия 2002; 132: 1064-1068.
16. Ilias I., Torpy D.J., Pacak K. et al. Синдром на Кушинг поради
извънматочна кортикотропинова секреция: двадесет години опит в Националните здравни институти. J. Clin. Ендокринолог. Metab.
2005; 90: 4955–4962.
17. Ернандес И., Еспиноса! Де! Лос! Монтерос А. Л., Мендоса V.
и др. Извънматочен ACTH * секретиращ синдром: един център
доклад за опит с високо разпространение на окултен тумор.
Арх. Med. Res. 2006; 37: 976–980.
18. Isidori A.M., Kaltsas G.A., Mohammed S. et al. J. Clin. Ендокринолог. Metab. 2003; 88 (11): 5299.
19. Isidori A.M., Kaltsas G.A., Pozza C. et al. Ектопичен адренокортикотропинов синдром: клинични характеристики, диагноза, управление и дългосрочно проследяване. J. Clin. Ендокринолог. Metab.
2006; 91: 371–377.
20. Kidd M., Modlin I.M., Gustafsson B.I. и др. Роля на вкусове
и обонятелни вещества в регулацията на нормалната и неопластичната ЕО
клетъчно освобождаване на серотонин. Am. J. Physiol. 2008; 295: G260–72.
21. Maton P.N., Gardner J.D., Jensen R.T. Синдром на Кушинг
при пациенти със синдрома на Золингер-Елисън. Н. Енгл. J.
Med. 1986; 315: 1-5 [PMID 2872593]
22. McCance D.R., Russell C.F., Kennedy T.L. и др. двустранен
адреналектомия: ниска смъртност и заболеваемост при болест на Кушингс. Clin. Ендокринолог. (Oxf.) 1993; 39: 315–321.
23. Morgan L.C., Grayson D., Peters H.E. и др. Рак на белия дроб в
Нов Южен Уелс: актуалните тенденции и влиянието на възрастта
и секс. Med. J. Aust. 2000; 172 (12): 578-582.
24. Newell! Price J., Morris D.G., Drake W.M. и др. Оптимално
критерии за отговор на човешкия CRH тест в диференциала
диагноза на ACTH * зависимия синдром на Кушинг. J. Clin.
Ендокринолог. Metab. 2002; 87: 1640–1645.
25. Newell! Price J., Trainer P., Besser M. et al. Диагнозата и
диференциална диагноза на синдрома на Кушинг и състоянията на псевдо-Кушинг. Endocr. Rev. 1998; 19: 647–672.
26. O'Riordain D.S., Farley D.R., Young Jr. W.F. и др. Дългосрочен
резултат от двустранна адреналектомия при пациенти с Кушинг
синдром. Хирургия 1994; 116: 1088–1093.
27. Ozawa Y., Tomoyasu H., Takeshita A. et al. Преминаване от CRH към
Производство на ACTH в тимичен карциноид със синдром на Кушинг. Horm Res. 1996; 45; 264.
28. Pacak K., Ilias I., Chen C.C. и др. Ролята на [(18) F] флуородеоксиглюкозна позитронна емисионна томография и
[(111) В] -диетилентриаминепентаацетат-D-Phe-пентетреотидна сцинтиграфия при локализиране на ектопичен адренокортикотропин * секретиращи тумори, причиняващи синдром на Кушинг.
J. Clin. Ендокринолог. Metab. 2004; 89: 2214–2221.
29. Pivonello R., Ferone D., Lamberts S.W., Colao A.
Каберголин плюс ланреотид за синдром на извънматочно куширане.
Н. Енгл. J. Med. 2005; 352 (23): 2457-2458.
30. Porterfield J.R., Thompson G. B., Young W. F. Jr. и др. Surgeryery
за синдрома на Кушинг: исторически преглед и скорошно десетгодишно преживяване. свят J. Surg. 2008; 32: 659–677.
31. Raff H., Findling J.W. Афизиологичен подход за диагностика на
синдромът на кушинг Ан. Стажант. Med. 2003; 138:
980-991.
32. Salgado L.R., Fragoso M.C., Knoepfelmacher M. et al.
Извънматочен ACTH синдром: опитът ни с 25 случая. Евро.
J. Endocrinol. 2006; 155: 725–733.
33. Sarlis N.J., Chanock S.J., Nieman L.K. Кортизолемични индекси
прогнозират тежки инфекции при синдром на Кушинг, дължащи се на извънматочна
производство на адренокортикотропин. J. Clin. ендокринолог.
Metab. 2000; 85: 42–47.
34. Terzolo M., Reimondo G., Ali A. et al. Извънматочен ACTH синдром: молекулни основи и клинична хетерогенност. Ann.
Oncol. 2001; 12: 83–87.
35. Torpy D.J., Chen C.C., Mullen N. et al. Липса на полезност на
(111) При * пентетреотидна сцинтиграфия при локализиране на извънматочен ACTH
произвеждащи тумори: проследяване * на 18 пациенти. J. Clin.
Ендокринолог. Metab. 1999; 84: 1186–1192.
36. Uecker J.M., Janzow M.T. Случай на синдром на Кушинг, вторичен по отношение на производството на ектопичен адренокортикотропен хормон
карциноид на дванадесетопръстника. Am. Surg. 2005, 71: 445–446.
37. Vella A., Thompson G. B., Grant C. S., Young W. F. Jr. Лапароскопска адреналектомия за адрено * кортикотропин * зависима
Синдром на Кушинг J. Clin. Ендокринолог. Metab. 2001; 86:
1596-1599.
38. Von Mach M.A., Kann P., Piepkorn B. et al. Синдром на Кушинг, причинен от паранеопластична секреция на ACTH 11 години
след възникване на медуларен карцином на щитовидната жлеза. Dtsch.
Med. Wochenschr. 2002: 127: 850–852.
39. Wells S.A., Merke D.P., Cutler Jr. G.B. и др. Ролята на
лапароскопска хирургия при надбъбречна болест. J. Clin. ендокринолог.
Metab. 1998; 83: 3041-3049.
40. Zarnegar R., Bloom A.I., Lee J. et al. Необходимо ли е вземане на надбъбречна венозна проба при всички пациенти с хипералдостеронизъм преди
адреналектомията? J. Vasc. Interv. Radiol. 2008; 19 (1): 66–71.
41. Zeiger M.A., Fraker D.L., Pass H.I. и др. Ефективна обратимост
на признаците и симптомите на хиперкортизолизма чрез двустранно
адреналектомията. Хирургия 1993; 114: 1138–1143.
42. Zeiger M.A., Pass H.I., Doppman J.D. и др. Хирургическа стратегия
при управлението на не * дребноклетъчен ектопичен адренокортикотропен хормон синдром. Хирургия 1992: 112: 994–1000.

Екологичен ACTH синдром: клинична картина, диагноза, лечение (преглед на литературата)

Диагнозата и лечението на извънматочен ACTH-синдром в момента е един от най-предизвикателните проблеми сред другите форми на ендогенен хиперкортицизъм. Този синдром е свързан с наличието на екстрапитуитарни тумори, характеризиращи се с различна хистогенеза и локализация, които произвеждат адренокортикотропен хормон (ACTH) или - рядко - хормон, освобождаващ кортикотрофин. В повечето случаи ектопичният синтез на ACTH се извършва при карциноидни тумори на бронхите (36–46%), рак на овесените клетки (18–20%), медуларен рак на щитовидната жлеза (3–7%), феохромоцитом (9–23%) и др. местата са редки (панкреас, тимус, паротидна жлеза, яйчници, матка, простата, дебело черво, стомах, хранопровод и др.). Голяма част от тези тумори са агресивни и се характеризират със склонност към метастазиране и рецидив. Понастоящем има малко противоречиви данни за сравнителната оценка на ефективността на методите за локална диагностика на източника на извънматочна секреция на ACTH и следователно има спешна необходимост от разработване на оптимален и най-ефикасен алгоритъм за диагностични процедури, за да се определи степента на туморът при пациенти с извънматочен ACTH * синдром. Индикациите за операция, времето и степента на хирургическа интервенция, ефективността на операцията, причините и честотата на рецидивите все още се обсъждат. Настоящите трудности при диагностицирането, както и липсата на единен подход към лечението на това заболяване в комплекса, което често води до прогресиране и развитие на голям брой сериозни усложнения функции до инвалидност, което от своя страна не водят до значително подобряване на качеството на живот. Следователно са необходими допълнителни изследвания за изучаване на това заболяване.

Ключови думи:
извънматочен ACTH-синдром, хирургично лечение, рецидив

Извънматочен ACTH синдром

Извънматочният ACTH синдром се причинява от повишена секреция на адренокортикотропен хормон (ACTH) и / или хормон, освобождаващ кортикотропин (KRH). При прекомерна секреция на тези хормони се наблюдава повишена стимулация на кората на надбъбречната жлеза, което води до повишено производство на хормони на надбъбречната кора (глюкокортикоиди и андрогени).

Според механизма на действие, извънматочният ACTH синдром наподобява болестта на Иценко-Кушинг, за която писах в статията „Болестта на Иценко-Кушинг“, но основната разлика е източникът на синтез на АКТХ и / или KRG.

При болестта на Иценко-Кушинг източникът на излишната секреция на АСТН е аденомът на хипофизата, а в случай на извънматочен АКТН-синдром - органи и тъкани, които не са свързани с хипофизата. Това могат да бъдат други ендокринни или не ендокринни органи..

Епидемиология на извънматочния АКТН синдром

Това заболяване е описано за първи път през 1928 г. при пациент с рак на белия дроб, който има симптоми на хиперкортицизъм. При аутопсия са открити увеличени надбъбречни жлези.

Описани са и тумори, които синтезират не само ACTH, но и други хормони. Например, високи нива на пролактин, паратиреоиден хормон, калцитонин. Но най-често срещаният извънматочен синдром ACTH.

Най-често ектопичното производство на АКТХ се открива при рак на белия дроб (50% от всички случаи), белодробен карциноид (10%), тумори на панкреаса (10%).

Също така, този синдром се среща при медуларен рак на щитовидната жлеза, феохромоцитом, рак на яйчниците, тестисите, простатата, хранопровода, стомаха, дебелото черво. Ектопичният ACTH синдром представлява 15% от всички случаи на хиперкортицизъм. Най-често при мъжете, особено пушачите.

Какво означава неразбираемият термин „феохромоцитом“ в статията „Всичко, което трябва да знаете за феохромоцитома“.

Симптоми на извънматочен ACTH синдром

Проявите на извънматочен ACTH синдром имат различна степен на хиперкортицизъм. Ако първичният тумор расте бързо, се развива типичен синдром на Иценко-Кушинг..

Характерен симптом на извънматочния ACTH синдром е хиперпигментацията на кожата и лигавиците, която е свързана с повишено съдържание на ACTH.

За повечето пациенти симптомите на хиперкортицизъм не са характерни. Те нямат характерно затлъстяване, а напротив, се развива кахексия. В този случай преобладаващите симптоми са мускулна слабост, хиперпигментация на кожата и лигавиците, хипокалиемия, артериална хипертония, стероиден диабет.

Симптомите на извънматочна продукция на ACTH могат да се развият бързо (за няколко месеца) или бавно (за няколко години). Наред с проявите на хиперкортицизъм, пациентите имат признаци, характерни за туморния процес.

Диагностика на извънматочен ACTH синдром

Ако подозирате извънматочен ACTH синдром въз основа на оплаквания и преглед, се предписва определяне на ежедневното освобождаване на свободен кортизол в урината. Когато се получи повишено съдържание на кортизол в урината, се прави малък тест на дексаметазон. В статията „На кого и как се провежда тестът на дексаметазон“, писах подробно за това.

Ектопичният ACTH синдром се характеризира с отрицателен тест за малък дексаметазон, което е индикация за голям тест на дексаметазон.

При извънматочен ACTH синдром пробата ще бъде отрицателна. След това се предписва определянето на АСТН в кръвта. Секрецията на ACTH при това заболяване преминава с нарушен ритъм. ACTH надвишава нормата с 2-3 пъти.

Също така за диагностицирането на извънматочен ACTH синдром, определянето на прекурсора на ACTH (proopiomelanocortin, pro-ACTH) ще бъде значително. При това заболяване това ниво значително се повишава. Ако при болест на Иценко-Кушинг съотношението на про-ACTH / ACTH = 5: 1, то за извънматочен ACTH синдром - 58: 1

За идентифициране на първичната лезия при ектопичен синдром на ACTH се използва сцинтиграфия, използвайки маркирани с индий аналози на соматостатин (октреоскан).

Лечение на ектопичен синдром на ACTH

При извънматочен ACTH синдром лечението зависи от локализацията и разпространението на туморния процес. В повечето случаи радикалното лечение поради широко разпространени метастази не е възможно. В определени случаи е показано симптоматично отстраняване на двете надбъбречни жлези.

Провежда се и симптоматично лечение на усложнения: артериална хипертония, захарен диабет, остеопороза, хипокалиемия.

С топлина и грижа ендокринологът Дилара Лебедева

Corticosteroma

RCHR (Републикански център за здравно развитие на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017г

Главна информация

Кратко описание

Кортикостеромата е хормонално активен тумор от клетки на кората на надбъбречната жлеза (главно фасцикулус), който произвежда глюкокортикоиди в излишък, което води до развитие на ендогенен хиперкортицизъм [1].
NB! Кортикостерома - една от възможностите за клиничен синдром на Кушинг.

ICD-10 кодове (и):

ICD-10
КодътЗаглавие
E24Синдромът на Иценко-Кушинг

Дата на разработване / ревизия на протокола: 2017.

Съкращения, използвани в протокола:

Ag-артериална хипертония
ACTH-адренокортикотропен хормон
BIC-Болест на Иценко-Кушинг
EG-ендогенен хиперкортицизъм
MTD-малка проба с дексаметазон
Ултразвуково сканиране-ултразвукова процедура
MSCT-мултиспирална компютърна томография
MRI-Магнитен резонанс

Потребители на протоколи: ендокринолози, хирурзи.

Категория на пациента: Възрастни.

Ниво на доказателства:

ИВисококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или широкомащабни RCT с много малка вероятност (++) на системна грешка, резултатите от която могат да бъдат разпространени в съответната популация.
ATВисококачествени (++) систематични кохортни или контролни случаи, или Висококачествени (++) кохорти или изследвания на контрола на случаите с много нисък риск от систематична грешка или RCT с нисък (+) риск от системна грешка, резултатите от които могат да бъдат разпространени към съответната съвкупност.
СКохортно или контролно изследване на случай или контролирано изследване без рандомизация с нисък риск от пристрастия (+).
Резултатите от които могат да бъдат разпределени в съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от системна грешка (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разпределени към съответната популация.
дОписание на поредица от случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение.
ЕОПНай-добра клинична практика.

- Професионални медицински ръководства. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, прегледи, срещи

Изтеглете приложението за ANDROID

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, прегледи, срещи

Изтеглете приложението за ANDROID

класификация

Класификация на синдрома на Кушинг [2]:

Синдромът на Кушинг протича по два начина:

· Зависим от ACTH;
· Независим от ACTH.
ACTH-зависими форми: болест на Иценко-Кушинг и извънматочна секреция на ACTH.
АСТН-независими форми на първичния надбъбречен тумор (аденом, рак) или възлова хиперплазия.

Класификация по кортикостер (според морфологични и функционални характеристики):
Изчистване на клетката;
Тъмна клетка;
Смесена клетка;
Гигантска клетка.

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Оплаквания и анамнеза:
· Появата за кратко време на централно затлъстяване;
· Пурпурно-цианотични ивици;
AH;
· При жени - симптоми на вирилизация;
При мъжете - намалено либидо и потентност.

Физическо изследване:
· Централно (КушингОидно) затлъстяване, AH (90-100%), главоболие, мускулна слабост и умора се считат за най-ранните и постоянни прояви на заболяването;
· 40-90% имат нарушение на въглехидратния метаболизъм (нарушен глюкозен толеранс или стероиден диабет);
· 70% от жените имат симптоми на вирилизация (хипертрихоза, свиване на гласа, дисменорея, аменорея);
· 85% от мъжете - намалено либидо и потентност;
· Чест симптом - синкаво-лилави ивици по кожата на корема, млечните жлези и вътрешната повърхност на бедрата, петехиални кръвоизливи;
· 80% имат компресионни фрактури на телата на прешлените поради остеопороза. При 15% от пациентите се откриват уролитиаза и хроничен пиелонефрит. Често развиват психични разстройства (възбуда, депресия). Може да се появи бъбречна колика.

Лабораторни изследвания [3]:
преди всякакви лабораторни изследвания е необходимо да се изключи въвеждането на екзогенни глюкокортикоиди.
Лабораторните изследвания са насочени, първо, да установят факта на хиперкортизолемия (ендогенен хиперкортицизъм), и второ, да изяснят нейния генезис - диференциална диагноза на АГТ-зависима и АСТ-независима ЕГ (таблица 1).

Таблица - 1. Диагностични тестове, които се използват за първична диагноза на EG *.

Тестове на първа линияЧувствителност (%)Специфичност (%)
определяне на АСТН и кортизол в кръвната плазма9580
определяне на свободния кортизол в слюнката9090
малка проба с дексаметазон (MDP) (1 mg)9580
определяне на свободния кортизол в ежедневната урина8080
определяне на кортизола в кръвния серум вечер9090

* Понастоящем голямата проба на Liddle не се препоръчва..

При избора на диагностични тестове от първа линия е важно да се обмисли възможността за провеждането им в амбулаторна база, съдържанието на диагностичната им информация.
За първоначален скрининг за ЕГ се препоръчва следното:
· Определяне на ACTH и кортизол в кръвната плазма (за диференциална диагноза на АСТН-зависим и АСТН-независим EG);
· Определяне нивото на свободния кортизол в проба слюнка, събрана от пациента в 23:00 часа (отразява нарушение на циркадните свойства на производството на кортизол);
· Малка проба с дексаметазон (MTD): изследване на серумния кортизол сутрин след приема на 1 mg дексаметазон в навечерието на 23:00 в навечерието (потискането на секрецията на АКТН и кортизол в отговор на въвеждането на дексаметазон елиминира наличието на кортиостерома);
· Определяне нивото на свободния кортизол в дневната урина (отразява дневната секреция на кортизол);
Най-удобният неинвазивен метод за диагностициране на ендогенен хиперкортицизъм е определянето на кортизола в слюнката, събрана в 23:00. Събирането на слюнка се извършва независимо от пациента в амбулаторна база. Слюнката съдържа свободен, стабилен при стайна температура до 7 дни кортизол, нивото на което не зависи от съдържанието на кортизол-свързващ глобулин (може да се използва при жени, получаващи хормонални контрацептиви и хормонозаместителна терапия) и количеството слюнка, което дава предимство пред определянето на свободния кортизол в ежедневната урина, когато загубата на част от урината се отразява на резултата.

Малко количество кръв, дължащо се на интензивно миене с четка, не влияе на нивото на кортизола в слюнката.

Таблица - 2. Практически въпроси за провеждането на най-информативните и препоръчителни тестове за първична лабораторна верификация на ЕГ.

Диагностичен тестПравила за провеждане и събиране на биологичен материалОграничения на съществуващия метод
Определяне на свободен кортизол в ежедневна уринаСъбирането на урина започва с празен пикочен мехур (първата сутрешна порция урина се излива), след това се събират всички порции урина, включително първата сутрешна порция на следващия ден. Събраната урина трябва да бъде в хладилника, а не във фризерното отделение. Общият обем на урината се измерва с точност 50 ml.· Загубата на урина над 50 ml влияе на резултата;
· Употребата на повече от 5 литра течност на ден значително увеличава съдържанието на свободен кортизол в урината;
Нарушената бъбречна функция намалява кортизола в урината. Грешен - наблюдава се отрицателен резултат при намаляване на клирънса на креатинина под 60 ml / min, след това съдържанието на кортизол в урината намалява линейно, тъй като бъбречната функция се влошава.
Кортизолът в дневната урина е по-висок при пациенти, приемащи карбамазепин, фенофибрат и синтетични глюкокортикоиди.
Малка проба с дексаметазонДексаметазон в доза от 1 mg, пациентът приема между 23.00-24.00. Кръвна проба за определяне на кортизола се взема на следващата сутрин между 8.00-9.00. Употребата на по-високи дози дексаметазон не подобрява диагностичните възможности на теста.· Нарушения в абсорбцията и метаболизма на дексаметазон;
· Лекарства, които засилват метаболизма на дексаметазон (фенобарбитал, фенитонин, карбамазепин, рифапентин, рифампицин, етосуксимид, пиоглитазон и др.);
· Лекарства, които забавят метаболизма на дексаметазон (апрепитант, итраконазол, ритонавир, флуоксетин, дилтиазем, циметидин и др.);
Сериозна чернодробна и бъбречна патология.
Изследване на свободен кортизол в слюнката, събрана вечер (23:00)Слюнката се събира в 11 ч. Преди лягане в спокойна атмосфера. Не яжте, не пийте нищо друго освен обикновена вода или не мийте зъбите си в продължение на 30 минути, преди да съберете слюнка. Епруветката със слюнка се поставя в хладилника (не във фризерното отделение), пробата е стабилна за 7 дни.Изкривяване на резултата:
· Дъвчене на тютюн или пушене пред слюнка;
· Нощна работа;
· Честа смяна на часовите зони;
Тежки кървящи венци.

Допълнителните методи за изследване (биохимичен кръвен тест, общ кръвен тест, общ анализ на урината и др. - според показанията) позволяват да се идентифицират:
хипер-алдостеронемия;
Хипокалемия
хипернатремия;
хипергликемия;
хиперазотемия;
хиперхолестеролемия;
хипертриглицеридемия;
Алкалоза.
UAC:
Неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво ??
Лимфоцитопения и еозинопения
Еритроцитоза
OAM:
Алкална реакция на урина
левкоцитурия
глюкозурия

Инструментални изследвания [3]:
· Ултразвук на надбъбречните жлези - характерна е закръглена форма в една от надбъбречните жлези - информативна стойност от 60-80%;
Надбъбречна MSCT - открива некроза и кръвоизлив при големи или хетерогенни тумори с области с ниска плътност, калцификация на тумор (показва рак и / или наличие на далечни метастази) - чувствителност 98%;
· ЯМР на надбъбречните жлези - чувствителност на метода 86-98%;
Сцинтиграфия с I131 - нор-холестерол (откриване на една надбъбречна жлеза поради атрофия на втората потвърждава диагнозата кортикостерома).

Показания за експертен съвет:
· Консултация с хирурга - за определяне на показанията за хирургично лечение;
Консултация с онколог - при съмнение за рак на надбъбречната жлеза.

Диагностичен алгоритъм:
Схема 1

Глава VII СИНДРОМ НА ЕКТОПИЧНИЯ ПРОДУКТ ACTH

Първи път U. През 1928 г. Н. Волголуп описва пациент с овесно-клетъчен рак на белия дроб, който има клинични прояви на хиперкортицизъм: характерно затлъстяване, стрии, хирзутизъм, глюкозурия. Аутопсия разкри увеличение на надбъбречните жлези..

Туморите на ендокринните жлези и не ендокринните органи могат да отделят различни биологично активни вещества и са придружени от появата на определени клинични симптоми. Описани са тумори, произвеждащи ACTH, ADH, пролактин, паращитоиден хормон, калцитонин и различни освобождаващи хормони. Честотата на извънматочната хормонална секреция все още не е добре известна. Показано е, че 10% от всички пациенти с рак на белия дроб имат извънматочна секреция на различни хормони. Един от първите, който описва, е синдромът на извънматочна продукция на ACTH и той най-често се среща сред други подобни синдроми.

Етиология. Синдромът на хиперкортицизма, причинен от производството на извънматочна АКТХ, се открива в тумори както на неендокринни органи, така и на ендокринни жлези. Най-често този синдром се развива в случай на тумори на гърдите (рак на белия дроб, карциноиден и бронхиален рак, злокачествени тимоми, първични тимични карциноиди и други тумори на медиастинала). По-рядко синдромът придружава тумори на различни органи: паротид, слюнчени жлези, пикочен и жлъчен мехур, хранопровод, стомах, дебело черво. Описано е развитието на синдрома с меланом и лимфосаркома. Извънматочно производство на АКТХ е установено и при тумори на ендокринните жлези. При рак на клетките на островчетата на Лангерханс често се открива секреция на АКТН. Медуларен рак на щитовидната жлеза и феохромоцитом, невробластом се срещат със същата честота. Извънматочната продукция на ACTH при рак на шийката на матката, яйчниците, тестисите и простатата е много по-рядка. Установено е също, че при много злокачествени тумори, произвеждащи ACTH, не се наблюдават клинични прояви на хиперкортицизъм. Понастоящем причините за производството на ACTH в клетъчните тумори все още не са открити. Според предположението на Reagze през 1966 г. въз основа на концепцията за системата AP1Y, групи клетки, образувани от нервна тъкан, се намират не само в централната нервна система, но и в много други органи: белите дробове, щитовидната жлеза и панкреаса, урогениталната зона и др. Туморните клетки на тези органи при условия на неконтролиран растеж започват да синтезират различни хормонални вещества. Те включват освобождаване на хормони, които се произвеждат при здрав човек в хипоталамуса; тропични хормони, подобни на хипофизата: ACTH, STH, TSH, пролактин, гонадотропини, ADH. В допълнение, секрецията на паратиреоиден хормон, калцитонин, простагландини, кинини, еритропоетин, плацентарен лактоген, ентероглюкагон и др..

Клиничните синдроми, които се развиват в резултат на производството на хормонални вещества, все още са слабо разбрани и представляват един от най-интересните проблеми на невроендокринологията и онкологията..

Патогенеза. Характерна особеност на синдрома на производството на извънматочен хормон е пряката връзка на ендокринния синдром с появата на тумор на орган и високо ниво на хормон или хормони в кръвта. Регресия на клиничните прояви и намаляване на хормоналните нива след отстраняване на тумора потвърждава тези точки. Откриването на съответните хормони в туморните клетки е доста надеждно доказателство за тяхната извънматочна продукция.

Химичната природа на ACTH в плазмата при пациенти със синдром на извънматочна продукция на ACTH в тумори е необичайна. Открити са различни форми на имунореактивен ACTH, така наречените голям, среден и малък. При тумори е установено преобладаването на "голям" ACTH с относително молекулно тегло около 30 000. Предполага се, че формата му е пасивна и само превръщането му в ACTH [1 -39] прави веществото активно за стимулиране на биосинтеза на хормони в кората на надбъбречната жлеза [6]. По-нататък беше показано, че ACTH с по-високо относително молекулно тегло е обикновен предшественик не само за ACTH [1–39], но и за ендорфини и липотропини. В допълнение към тези форми на ACTH, в туморите с извънматочна продукция на адренокортикотропен хормон е открито наличието на няколко терминални фрагмента, С и неговите 1М молекули. При извънматочни тумори B. N. Og1b et al. за първи път през 1978 г. те показват наличието на опиоидни вещества. Заедно с кортикотропините, от раковите клетки на панкреаса са изолирани a- и p-ендорфини и липотропини. По този начин туморът секретира много вещества от общ предшественик. Допълнителни изследвания потвърдиха, че извънматочен тумор (рак на белия дроб на овесените клетки) е способен да синтезира всички форми на кортикотропини, ендорфини и липотропини и че по отношение на способността да произвеждат едновременно тези хормони на туморните клетки са почти подобни на нормалните човешки кортикотрофи на хипофизата. Има някои различия в ензимните процеси..

С развитието на изследването на тумори, способни да синтезират ACTH, беше установено, че в тях се образуват други хормони. В допълнение, туморите синтезират и хипоталамични хормони - кортикотропин-освобождаващ хормон, пролактин-освобождаващ хормон.

За първи път O. V. 11p1: op [13] показа, че туморите на панкреаса и белите дробове са в състояние да синтезират CRF-подобна активност. По-късно това вещество е открито при медуларен карцином на щитовидната жлеза, рак на червата и нефробластома. Пациент с рак на щитовидната жлеза [2], в допълнение към клиничните прояви на хиперкортицизъм, имаше лакторея. Туморът секретира, заедно с кортикотропин-стимулиращата активност, пролактин-стимулиращ фактор, който от своя страна предизвиква синтеза на пролактин в хипофизата. Това е доказано чрез проучване на клетъчната култура на хипофизата. След отстраняване на тумора на щитовидната жлеза, пациентът изчезна прояви на хиперкортицизъм и лакторея. В допълнение към два хормона, подобни на хипоталамичния, туморът съдържа голямо количество калцитонин.

При АКТН-ектопичен синдром се наблюдава и синтез на серотонин и гастрин, лутеинизиращ и фоликулостимулиращ..

Pathanatomy. При ACTH-извънматочен синдром, надбъбречните жлези са значително уголемени поради хиперплазия и хипертрофия на главно клетките на зоната на снопа. Електронно микроскопско изследване разкри голям брой митохондрии с различни размери, включително гигантски, и добре развит ламеларен комплекс.

Туморите, секретиращи KRH-ACTH, са винаги злокачествени и се откриват в белите дробове - рак на овесните клетки, в щитовидната жлеза - медуларен рак, в медулата на надбъбречната жлеза - твърд хромафином, в медиастинума - хемодектома, в панкреаса - една от разновидностите на карциноида.

Клиничната картина на синдрома на извънматочна продукция на ACTH е различна степен на хиперкортицизъм. В случай на бърза прогресия на туморния процес и високо производство на хормони от надбъбречната кора се развива типичен синдром на Иценко-Кушинг. При пациенти се отбелязва прекомерно отлагане на подкожна мастна тъкан по лицето, шията, багажника и корема. Лицето придобива формата на „пълнолуние“. Крайниците стават по-тънки, кожата става суха, придобива лилаво-цианотичен цвят. Червено-виолетовите ивици на "разтягане" се появяват върху кожата на корема, бедрата, вътрешните повърхности на раменете. Хиперпигментацията на кожата се отбелязва както общо, така и на места на триене. Хипертрихозата се появява върху кожата на лицето, гърдите и гърба. Има склонност към фурункулоза и развитие на еризипела. Кръвното налягане е повишено. Скелетът е остеопоротично променен, в тежки случаи има фрактури на ребрата и прешлените. Стероидният диабет се характеризира с инсулинова резистентност. Хипокалиемия в различна степен зависи от степента на хиперкортицизъм. Развитието на симптомите му зависи от биологичната активност и количеството хормони, секретирани от тумора и секретирани от надбъбречната кора на кортизол, кортикостерон, алдостерон и андрогени.

Един от характерните и постоянни симптоми на синдрома на извънматочна продукция на ACTH е прогресиращата мускулна слабост. Тя се изразява с бърза умора, изразена умора. В по-голяма степен това се наблюдава в долните крайници. Мускулите стават отпуснати и меки. Пациентите не могат да станат от стол или да се изкачват по стълби без помощ. Физическата астения при тези пациенти често е придружена от психични разстройства..

Тези симптоми са причинени от хипокалиемия, която е резултат от повишена екскреция на калий под влияние на прекомерното производство на кортизол. Съдържанието на калий в плазмата обикновено е 3 mmol / L. Екскрецията му при синдрома на извънматочна продукция на ACTH понякога достига големи размери и води до развитието на така наречения калиев диабет. В същото време нивото на калий в мускулите и сърцето намалява, което се изразява с характерни промени на ЕКГ, алкалния резерв на кръвта и нивото на бикарбонатите се увеличават. В резултат на отстраняването на големи количества от това вещество от клетките и неговото заместване с натриеви и водородни йони се развива хипокалиемична алкалоза, която се комбинира с компенсаторно понижаване на хлора, а при повечето пациенти се наблюдава хипохлоремия. Увеличаването на обема на кръвта допринася за развитието на хипертония при пациентите.

Хиперпигментацията на кожата и лигавиците е характерна проява на синдрома на извънматочна продукция на ACTH. Нюансите на пигментацията могат да бъдат различни (опушен, шоколадов, кафяв, почти черен със син оттенък). Понякога повишеният цвят на кожата за дълго време може да бъде единственият признак на извънматочен тумор. При някои пациенти хиперпигментацията се развива едновременно със симптоми на хиперкортицизъм.

Развитието на повишено отлагане на пигменти в кожата зависи от секрецията на ACTH от извънматочния тумор. Освен това неговите свойства могат да се различават от ACTH от хипофизен произход. Следователно хормонът по различни начини влияе върху цвета на кожата и стимулиране на надбъбречните жлези. Мелазма, която се развива със синдрома на извънматочна секреция на адренокортикотропен хормон, може да се сравни с хиперпигментация на кожата при пациенти с тумор на хипофизата, със синдрома на Нелсън и с болестта на Адисон.

За повечето пациенти клиничната картина на хиперкортицизма е нехарактерна. Те нямат своеобразно затлъстяване, напротив, кахексията често се развива. Преобладаващите симптоми са прогресираща мускулна слабост, хиперпигментация на кожата и лигавиците, хипокалиемична алкалоза, хипертония, нарушен толеранс на въглехидрати, емоционална лабилност.

При някои пациенти ACTH и CRF са открити при тумори, но не се наблюдават клинични прояви на тяхното присъствие. Причината за това е или ниската активност на съединенията, секретирани от тумора, или липсата на време за развитие на симптоми на хиперкортицизъм. По този начин, клиничните прояви при пациенти със синдром на извънматочна продукция на ACTH могат да бъдат типични за синдрома на Иценко-Кушинг или частични.

Симптомите на заболяването могат да се развият бързо (в рамките на няколко месеца) или бавно (в продължение на няколко години). В допълнение към промените, характерни за хиперкортицизма, при пациенти с извънматочна секреция на ACTH се проявяват симптоми, характерни за туморния процес. Често те имат интоксикация, прояви на метастази в различни органи, симптоми на компресия на нервно-съдовите плексуси. Клиничните прояви на синдрома на извънматочна продукция на ACTH зависят не само от хиперкортицизма, но и от други хормони, които туморът може да отдели..

Описват се пациенти с овесно-клетъчен тумор на бронхите, в които наред с производството на АСТН е открита секреция на ADH. Комбинираното действие на тези хормони маскира развитието на хипокалиемия. Смята се, че асимптоматичното увеличение на секрецията на ADH е доста често..

Много редки случаи на комбинация от извънматочна продукция на АКТХ и хормон на растежа. Описан е 37-годишен пациент с клинични прояви на акромегалия, хиперкортицизъм [9]; злокачествен бронхиален карциноид, съдържащ ACTH и STH.

Има данни за 18-годишен пациент с гигантизъм, синдром на Иценко-Кушинг. След аутопсия ACTH и STH се изолират от чернодробни карциноидни метастази. Освен това бе открит соматотропином..

Съобщавани са случаи на секреция на тумор заедно с ACTH на вазопресин, окситоцин, неврофизин. Авторите се основават на определянето на серумната и уринната осмоларност. Наличието на вазопресин се открива чрез намаляване на способността на пациентите да реагират на водно натоварване..

Диагноза. Наличието на синдром на извънматочна продукция на ACTH може да се подозира с бързо увеличаване на пациенти с мускулна слабост и вид хиперпигментация. Синдромът по-често се развива между 50 и 60 години живот с еднаква честота при мъжете и жените, докато болестта на Иценко-Кушинг започва между 20 и 40 години, освен това жените са 3 пъти по-склонни от мъжете. В повечето случаи жените след раждане се разболяват от него. Синдромът на извънматочна продукция на ACTH, причинен от рак на тестисите, за разлика от тях е по-често срещан при млади пушачи. Често синдромът на извънматочна продукция на ACTH се наблюдава при деца и възрастни хора.

Рядък случай на синдром на извънматочна продукция на адренокортикотропен хормон, причинен от нефробластома, е описан при японско момиче на 5 години. По време на

В продължение на 2 месеца детето разви кушингеоидно затлъстяване, закръгленост на лицето, потъмняване на кожата, сексуалното развитие съответства на възрастта. Кръвното налягане се повиши до 190/130 mm RT. Чл., Съдържанието на калий в плазмата е 3,9 mmol / L. Установено е значително увеличение на 17-ACS и 17-CS в дневната урина. Интравенозната пиелография показва нарушение на конфигурацията на левия бъбрек, а селективната бъбречна артериография разкрива нарушение на кръвообращението в долната му част. Операцията отстрани тумора - нефробластома, не бяха открити метастази. Туморът синтезира „голям” ACTH, (3-липотропин, P-ендорфин и освобождаваща кортикотропин активност. След отстраняване на тумора в бъбреците, симптомите на хиперкортицизъм регресираха и надбъбречната функция се върна към нормалното.

Диагнозата на синдрома на извънматочна АКТН се състои от клиничните прояви на заболяването, определяне функцията на хипоталамо-надбъбречната система и локална диагноза на извънматочния тумор.

Клиничните особености на хиперкортицизма, характерни за извънматочен тумор, са отсъствието на затлъстяване, изразена мускулна слабост, хиперпигментация на кожата, подуване на лицето, крайниците и симптоми на ракова интоксикация. В случаите на развитие на синдрома на извънматочна продукция на ACTH с типични прояви на хиперкортицизъм, заболяването се развива в рамките на няколко месеца и е тежко. При някои пациенти заболяването може да се развие бавно, както при хипофизния произход. Тези варианти на клиничния ход на синдрома на извънматочната секреция на ACTH са свързани с вида на секрецията на новообразувания, тъй като ектопичните тумори могат да отделят форми на ACTH с по-висока и по-ниска активност от ACTH [1-39].

Надбъбречната функция при синдрома на извънматочна секреция на адренокортикотропния хормон се характеризира със значително повишаване на нивата на 17-ACS и 17-KS в урината, много високо ниво на кортизол в плазмата и повишена скорост на секреция на кортизол и кортикостерон в сравнение с други форми на хиперкортицизъм. Ако при болестта на Иценко-Кушинг скоростта на секреция на кортизол варира около 100 mg / ден, то при ектопични тумори тя е 200-300 mg / ден [1].

Плазменият АКТХ е важен показател за диагностицирането на извънматочен синдром. Нивото му обикновено се повишава от 100 до 1000 pg / ml и по-високо. Почти 1/3 от пациентите с извънматочна секреция на АКТХ може да имат същото повишаване на нивото на този хормон, както при болестта на Иценко-Кушинг.

В диагностичния план за синдрома на извънматочна продукция на ACTH е важно да се увеличи съдържанието на кортикотропин над 200 pg / ml и резултатите от селективното определяне на съдържанието на адренокортикотропния хормон в различни вени. Важна роля в диагностиката на синдрома на извънматочна продукция на ACTH играе съотношението на концентрацията на ACTH, получена чрез катетеризация на долния темпорален синус спрямо едновременно определеното ниво на хормона в периферната вена. Този показател за извънматочни тумори е 1,5 и по-нисък, докато за болестта на Иценко-Кушинг той варира от 2,2 до 16,7. Авторите смятат, че използването на ACTH индекса, получен в долния темпорален синус, е по-надежден, отколкото в югуларната вена [5].

За локална диагноза на извънматочен тумор се използва ретроградна катетеризация на долната и горната кава на вената, а кръвта се отделя отделно от дясната и лявата надбъбречни жлези. Изследванията на съдържанието на ACTH в тези проби позволяват да се открие извънматочен тумор.

ACTH-ектопичният синдром, причинен от тумор на надбъбречната медула, се открива чрез определяне на съдържанието на ACTH във венозна кръв, получена чрез ретроградна катетеризация на вена. Показано е, че туморът отделя ACTH и MSH. Във вена, изтичаща от дясната надбъбречна жлеза, нивото на ACTH беше по-високо, отколкото от лявата. Беше диагностициран с тумор на дясната надбъбречна жлеза. Хистологичното изследване разкри параганглиом, произхождащ от надбъбречната медула и хиперплазия на надбъбречната кора [11]. Локализация на синдрома на извънматочна секреция на ACTH в медиастинума, щитовидната жлеза, панкреаса и други органи е възможна при определяне на ACTH в кръвта, получена чрез източване на белодробната и слезката венозна система. При извънматочни тумори, придружени от хиперкортицизъм, обикновено няма реакция на хипофизно-надбъбречната система към прилагането на дексаметазон, метапирон и лизинвазопресин. Това се дължи на факта, че туморът автономно секретира ACTH, което от своя страна стимулира секрецията на хормони от надбъбречната кора и причинява нейната хиперплазия. Хиперкортизолемията инхибира секрецията на хипофизата ACTH. Следователно, след въвеждането на екзогенни кортикостероиди (дексаметазон) и стимуланти на ACTH (метопирон и лизин-вазопресин), секрецията на адренокортикотропния хормон при повечето пациенти със синдром на извънматочна продукция не се активира и не инхибира. Съобщават се обаче редица случаи, когато при пациенти с извънматочен тумор е възможно да се намали нивото на АКТН в кръвта и 17-АСС в урината с интравенозно и перорално приложение на големи дози дексаметазон [8]. Някои пациенти реагират на въвеждането на метопирон. Положителна реакция към дексаметазон и метопирон се отбелязва, когато извънматочен тумор секретира кортиколиберин. Това се дължи на две причини: запазването на хипоталамо-хипофизната връзка и способността на първичните туморни клетки да реагират на метопирон, т.е. на понижаване на плазмения кортизол.

Производството на кортиколиберин е открито при пациент с рак на дебелото черво, което от своя страна стимулира хипофизните кортикотрофи, а това води до запазване на способността на хипофизата да реагира на намаляване на нивата на кортизол, причинено от прилагането на метопирон. Авторите предлагат и второ обяснение за положителния отговор на пациентите на това лекарство. Кортикотропиниризиращият фактор, произведен от извънматочен тумор, стимулира секрецията на АКТХ в него, което причинява надбъбречна хиперплазия. Хиперкортизолемията напълно потиска хипоталамо-хипофизната функция. Следователно, повишаване на АКТХ в отговор на метопирон се случва не на нивото на хипофизата, а на тумора (в случая с рак на дебелото черво). Представена е хипотетична схема за възможни физиологични връзки с извънматочни тумори между хипоталамо-хипофизата-надбъбречната система и тумора, който произвежда KRG-ACTH. При тези условия туморните хормони едновременно стимулират функцията на хипофизата и надбъбречните жлези в тялото на пациента. По този начин тяхната функция се влияе от двойна стимулация - ACTH на хипофизата и тумора. Принципът на "обратна връзка" не е изключен между тумора и надбъбречните жлези. Трудността при диагностицирането на синдрома на извънматочна продукция на ACTH се състои и във факта, че при някои тумори се наблюдава периодична секреция на кортикотропин и кортикостероиди. Механизмът на това явление все още не е напълно проучен, но е свързан с неравномерното развитие на тумора или с кръвоизлив, който се случва при извънматочни тумори. Има няколко случая на периодична секреция на хормони от карциноидни клетки на белия дроб, тимуса и феохромоцитома..

Възможно е цикличната секреция, наблюдавана при тумори с извънматочна продукция на ACTH, да повлияе на резултатите от тестовете с дексаметазон и метопирон. Следователно интерпретацията на получените данни понякога е трудна, например с парадоксално увеличение на кортикостероидите с назначаването на дексаметазон.

Локалната диагноза на извънматочните тумори е сложна. В допълнение към селективното определяне на ACTH, за тази цел се използват различни рентгенови методи и компютърна томография. Търсенията трябва да започнат с изследване на гръдния кош като зона на най-честата локализация на извънматочни тумори. За определяне на основната група тумори на гръдния кош (белите дробове и бронхите) се използва томографско изследване на белите дробове. Често огнищата на овесеноклетъчния карцином на този орган са много малки, лошо и късно диагностицирани, често след отстраняване на надбъбречните жлези, след 3

4 години от появата на синдрома. Медиастиналните тумори (тимоми, хемодектоми) обикновено се виждат на странични рентгенографии или се откриват чрез компютърна томография. Туморите на щитовидната жлеза се откриват чрез сканиране с I или технеций под формата на "студени" места. В половината от случаите на тумори, локализирани в гърдите, се открива клетъчен рак на белия дроб, туморите на тимуса са вторият по честота, след това бронхиален карциноид.

Диагнозата и лечението на пациенти, при които ектопичният ACTH синдром се причинява от тумор на панкреаса, е сложен. Често туморът е случайна находка. Клиничната картина на заболяването има редица характеристики. По този начин при пациент със синдром на Иценко-Кушинг и карциноид на панкреаса с множество метастази се развиха тежки симптоми на хиперкортицизъм в продължение на няколко месеца, една от проявите на които беше хипокалиемична алкалоза, хиперпигментация на кожата и прогресираща мускулна слабост. Рязкото понижение на серумния калий може да се обясни с високата степен на секреция на кортизол (10 пъти повече, отколкото при здрави) и кортикостерон (4 пъти по-висока от нормалната).

Диференциална диагноза. Клиничните прояви на хиперкортицизъм са сходни в различни етиологии на болестта - болест на Иценко-Кушинг, тумор на надбъбречната жлеза - глюкостером и синдром на извънматочна продукция ACTH. На масата. 28 представя разликите между различните форми на хиперкортицизъм. След 45 години човек може да подозира друг източник на хиперкортицизъм, а не болест на Иценко-Кушинг. Интензивната пигментация и тежка хипокалиемия почти винаги съответстват на синдрома на извънматочна продукция на ACTH, въпреки че при 10% от пациентите хиперпигментацията се среща и при болестта на Иценко-Кушинг. При пациенти с тумор на надбъбречната кора тя никога не се появява. Тежка хипокалиемия може да се появи както при болест на Иценко-Кушинг, така и при пациенти с тежки глюкозни стероиди.

Таблица 28. Диференциални диагностични критерии за хиперкортицизъм

Иценко - болест на Кушинг
Синдром на извънматочна продукция ACTH
Индикатори
Corticosteroma

Клинични прояви на хиперкортицизъм Възраст на пациента Мелазма

ACTH в плазма Кортизол в плазма 17-ACS в урината Реакция на дексаметазон

Отговор на метопирон

Изразена 20-40 години

Лек, рядък Нормален или нисък

До 200 pg / ml Увеличен с 2-3 пъти Увеличен с 2-3 пъти Положителен или отрицателен Положителен или отрицателен

20-50 години

Нормална или понижена

Не се определя Увеличава се 2-3 пъти Увеличава се 2-3 пъти Отрицателно

Може да не бъде напълно изразена на възраст 40-70 години Интензивно

100-1000 pg / ml Увеличен 3-5 пъти Повишен 3-5 пъти Положителен или отрицателен Положителен или отрицателен

По-точен диагностичен критерий е определянето на АСТН в плазмата. При болестта на Иценко-Кушинг нивото на хормоните често се повишава следобед и през нощта и като правило не се повишава над 200 pg / ml. При пациенти с тумори на надбъбречната кора, ACTH или не се определя, или остава в нормални граници. В случай на синдром на извънматочна продукция, ACTH индексите на съдържанието на адренокортикотропния хормон при повечето пациенти са над 200 pg / ml. При болестта на Иценко-Кушинг значително увеличаване на съдържанието на АКТХ се установява в югуларната вена и темпоралния синус, докато при ектопични тумори откриването на висока концентрация на АКТН във вената зависи от местоположението на тумора.

Съдържанието на кортизол в плазма и урина и 17-ACS в урината се увеличава еднакво при болестта на Иценко-Кушинг и глюкостеромите и значително се увеличава при пациенти със синдром на извънматочна продукция ACTH. От голямо значение за диференциалната диагноза са тестовете с дексаметазон и метопирон.

При повечето пациенти с болест на Иценко-Кушинг, когато се предписват 2 mg дексаметазон 4 пъти на ден в продължение на 2 дни, нивото на 17-ACS в дневната урина намалява с повече от 50%, но този отговор не се наблюдава при 10% от пациентите. При глюкостероми не се наблюдава намаляване на съдържанието на 17-ACS след приложението на дексаметазон. При пациенти със синдром на извънматочна продукция ACTH, отговорът на дексаметазон, както и при тумори на надбъбречната кора, е отрицателен, но при някои може да е положителен. Реакцията на метопирон при повечето пациенти с болест на Иценко-Кушинг е положителна, но отрицателна при 13% от пациентите. С глюкостероми - винаги отрицателни, с извънматочни тумори, обикновено отрицателни, но при някои пациенти също са положителни (виж таблица 28).

Не във всички случаи на хиперкортицизъм е лесно да се намери причината, която го причинява. Например, много е трудно да се направи диференциална диагноза между карцином на хипофизата и синдрома на извънматочно производство на АКТГ. L. B. Rasyshe et al. [5] наблюдава пациент със злокачествен тумор на хипофизата, но с клинични и лабораторни данни, както в случая на синдрома на извънматочна продукция на ACTH. При мъж на средна възраст на фона на понижаване на телесното тегло са установени повишение на кръвното налягане, генерализирана мелазма, хипокалиемия

алкалоза, хипергликемия, значително увеличение на свободния кортизол в урината и ACTH в плазмата. Нивото на плазмения кортизол и 17-ACS в урината парадоксално се повишава с въвеждането на дексаметазон и се променя нормално с назначаването на метопирон. Съдържанието на ACTH в югуларната и периферната вена беше същото. При пневмоенцефалография и каротидна ангиография е открит тумор на турското седло със супраселарен растеж. Хистологичното изследване на отстранен тумор разкри дегранулиран базофилен аденом на хипофизата с цитологична картина на карцином. По този начин, в този случай болестта на Иценко-Кушинг е причинена от злокачествен тумор на хипофизата..

Клиничната картина беше същата като при синдрома на извънматочна продукция на ACTH. Данните на пневмоенцефалографията позволяват правилната диагноза.

Също толкова трудно е да се разграничи глюкозната строма от синдрома на извънматочното производство на ACTH. B. E. ZsMetdag! и др. [11] описа пациент на 41-годишна възраст с клиника на синдрома на Иценко-Кушинг. Причината за хиперкортизолемия беше тумор на надбъбречната медула, секретиращ ACTH. Откриването на хиперплантирани надбъбречни жлези и определянето на ACTH във вените, изтичащи от надбъбречните жлези, направи възможно определянето на тумора на надбъбречната медула.

Диференциалната диагноза между болестта на Иценко-Кушинг, глюкостеромата и извънматочния тумор понякога е изключително сложна. При някои пациенти той може да бъде доставен години след адреналектомия. При всички форми на хиперкортицизъм е необходима възможно най-ранната диагноза, тъй като хиперкортизолемията представлява голяма заплаха за организма. Ектопичният тумор се характеризира със злокачествен ход и метастази. Късната диагноза на синдрома на извънматочна продукция на ACTH ограничава лечението.

Лечението на синдрома на извънматочно производство на ACTH може да бъде патогенетично и симптоматично. Първото е да се премахне туморът - източникът на ACTH и да се нормализира функцията на надбъбречната кора. Изборът на метод за лечение на синдрома на извънматочна продукция на ACTH зависи от местоположението на тумора, степента на туморния процес и общото състояние на пациента. Радикалното отстраняване на тумора е най-успешният вид лечение за пациентите, но често не може да се извърши поради късната локална диагноза на извънматочния тумор и широко разпространения туморен процес или обширни метастази. В случаи на неоперабилност на тумора се използва лъчева терапия, химиотерапевтично лечение или комбинация от тях. Симптоматичното лечение е насочено към компенсиране на метаболитните процеси при пациенти: премахване на електролитния дисбаланс, протеинова дистрофия и нормализиране на въглехидратния метаболизъм.

По-голямата част от туморите, които причиняват синдрома на извънматочна продукция на АКТХ, са злокачествени, поради което след тяхното хирургично отстраняване се предписва лъчево лечение. М. О. Togpeg et al. [12] описва пациент на 21-годишна възраст с бързото клинично развитие на хиперкортицизъм, причинен от тимичен карцином. Резултатите от проучването позволиха да се изключи хипофизният източник на хиперсекреция на ACTH. С помощта на компютърна томография на гръдния кош се установява тумор в медиастинума. Преди операцията, за да се намали функцията на надбъбречната кора, се лекували метопирон (750 mg на всеки 6 часа) и дексаметазон (0,25 mg след 8 часа). По време на операцията е отстранен тумор на тимус с тегло 28 g. След операцията е предписано външно медиастинално облъчване в доза 40 Gy в продължение на 5 седмици. В резултат на лечението пациентът изпитва клинична и биохимична ремисия. Комбинацията от хирургични и лъчеви методи за медиастинални тумори много автори смятат за най-доброто лечение на извънматочни тумори.

Химиотерапевтичното лечение на синдрома на извънматочна продукция на ACTH е доста ограничено. Не е разработено специфично общо противотуморно лечение за AP1Y тумори и ACTH-секретиращи тумори. Лечението може да се предприеме индивидуално и зависи от местоположението на тумора. R. 5. Magsiz et al. [10] описва пациент със синдром на Иценко - Кушинг и стомашен карциноид с метастази. На фона на употребата на антитуморна химиотерапия пациентът нормализира съдържанието на АКТХ и има изразено клинично подобрение на хиперкортицизма.

Използването на антитуморно лечение при пациенти със синдром на извънматочно производство на ACTH понякога може да бъде фатално. R. B. Lobson [7] съобщава за двама пациенти с първичен апудом, дребноклетъчен карцином на черния дроб и клинични прояви на хиперкортицизъм. По време на курс на противотуморна химиотерапия (венозно приложение на циклофосфамид и винкристин) те умират на 7-ия и 10-ия ден от началото на лечението. Освен това,

5. E. Coe et al. [3] информирани за пациентка, при която ракът на гърдата протича със синдром на извънматочно производство на ACTH. Скоро след назначаването на химиотерапия пациентът също почина. Смятало се е, че при пациенти с извънматочен тумор и излишък от кортикостероиди възниква така наречената карциноидна криза при предписването на противоракови лекарства. Възможната му причина може да бъде непоносимост към химикали на фона на хиперкортицизъм.

Лечението на пациенти със синдром на извънматочна продукция на ACTH се състои не само в пряко засягане на тумора. Клиничните симптоми на синдрома и тежестта на състоянието на пациентите зависят от степента на хиперкортицизъм. Следователно, важен момент за лечението е нормализирането на функцията на кората на надбъбречната жлеза. За тези цели използвайте хирургичния метод на лечение - двустранна тотална адреналектомия или използвайте лекарства - блокери на биосинтеза на надбъбречната кора..

При пациенти със синдром на извънматочна продукция ACTH, поради тежестта на състоянието, извършването на хирургично отстраняване на надбъбречните жлези представлява голям риск за живота. Поради това при повечето пациенти прибягват до лекарствена блокада на биосинтеза на хормоните в кората на надбъбречната жлеза. Лечението, насочено към нормализиране на функцията на надбъбречната кора, се използва и за подготовка за хирургично отстраняване на тумора или по време на лъчева терапия. Когато прилагането на радикални методи за лечение на синдрома на извънматочна продукция на ACTH е невъзможно, лекарствата, които блокират биосинтезата на кортикостероидите, удължават живота на пациентите. Те включват метопирон, елиптен или ориентан и мамомит (глутетимид), хлодитан (o'DDD) или трилостан. Те се използват както при болест на Иценко-Кушинг, така и при пациенти със синдром на извънматочна продукция на АКТХ. Метопирон се предписва в доза 500-750 mg 4-6 пъти на ден, дневната доза е 2-4.5 гр. Ориметин инхибира превръщането на холестерола в прегненолон. Това лекарство може да даде странични ефекти: има седативно свойство, причинява анорексия и кожни обриви. В резултат на това дозата на лекарството е ограничена до 1-

По-успешно лечение е комбинираната терапия с метопирон и Ориметин. Постига се значително намаляване на функцията на надбъбречната жлеза и се намалява токсичният ефект на лекарствата. Дозата им се избира в зависимост от чувствителността на пациента.

Наред с въздействието върху тумора и функцията на кората на надбъбречната жлеза е показано симптоматично лечение за пациенти със синдром на извънматочна продукция ACTH. Тя е насочена към нормализиране на електролитните смущения, катаболизма на протеините, стероидния диабет и други прояви на хиперкортицизъм. За нормализиране на хипокалиемия и прояви на хипокалемична алкалоза се използва veroshpiron, което помага да се забави екскрецията на калий от бъбреците. Предписва се в доза от 150-200 mg / ден. Наред с veroshpiron, пациентите се прилагат различни калиеви препарати и ограничават солта. При прояви на едематозен синдром диуретиците се предписват с повишено внимание - фуроземид, бриналдикс и други в комбинация с верошпирон и калиев препарат. Показване на продукти, съдържащи калий, както и за намаляване на протеиновата дистрофия - retabolil в доза 50-100 mg на всеки 10-14 дни.

Често открити при пациенти с хипергликемия и глюкозурия също изискват назначаването на хипогликемична терапия. Бигуанидите, в частност силибуиновият ретард, се считат за най-подходящите лекарства за лечение на стероиден диабет. Диетата трябва да бъде без лесно смилаеми въглехидрати..

При пациенти в резултат на хиперкортицизъм се появява остеопороза на скелета, по-често от гръбначния стълб. Силният синдром на болка, свързан с компресия на нервите и вторични радикуларни прояви, често поставя пациентите в леглото. За да се намали остеопорозата, се предписват калциеви препарати и калцитрин (калцитонин).

При кардиопулмонална недостатъчност се използват сърдечни гликозиди и дигиталисови препарати. Поради стероидна кардиопатия, свързана с хипокалиемия, са необходими хипертония и протеинова дистрофия, изоптин, панангин и калиев оротат. В случаи на персистираща тахикардия са показани кордарон, корданум и a-блокери.

Септичните усложнения при пациенти с хиперкортицизъм са трудни, поради което е необходима ранна употреба на антибиотици и антибактериални лекарства с широк спектър на действие. Поради честото присъствие на инфекция в пикочните пътища е препоръчително да се предписват сулфонамидни лекарства (фталазол, бактрим) и производни на нитрофуран (фурадонин, фурагин).

Прогнозата в повечето случаи е лоша, в зависимост от степента на злокачественост на процеса, неговото разпространение, тежестта на хиперкортицизма и времето на диагнозата. Инвалидност при повечето загубени пациенти.

Предотвратяване Синдромът на извънматочно производство на АКТХ е много по-често срещан при мъжете с пушене и се причинява от рак на белите дробове, бронхите и медиастинума. В тази връзка борбата срещу тютюнопушенето може да изиграе положителна роля в превенцията на заболяването..