Съвременно лечение на акромегалия и гигантизъм

Лечението на акромегалията започва след точно откриване на източника на прекомерна секреция на хормон на растежа. В тази статия ще ви разкажа как протича лечението на акромегалията. Добър ден, скъпи читателю на блога "Хормоните са нормални!". Казвам се Диляра Лебедев, аз съм автор на този блог. Можете да разберете за мен, като прочетете страницата за автора..

В предишната си статия Акромегалия, гигантизъм и хормон на растежа говорих за причините и симптомите на повишаване на нивата на хормона на растежа, така че препоръчвам да го прочетете, ако все още не сте го направили. Но преди да започна лечението е необходимо да се установи истинската причина за акромегалия, писах за това в статията "Диагностика на акромегалия".

Лечение на акромегалия и основни цели

Основните цели при лечението на акромегалия са следните:

  • намаляване на съдържанието на растежен хормон и IGF-1 в кръвта
  • намаляване или отстраняване на аденом на хипофизата

За да се оцени ефектът от терапията, се приемат следните критерии:

    1. обратно развитие на всички симптоми на акромегалия
    2. Намаляване на STH под 2,5 ng / ml
    3. намаляване на IGF-1 до възрастовата норма
    4. Ниво на STH по време на многократен тест за толеранс на глюкоза не по-високо от 1 ng / ml

Когато се открие аденом на хипофизата (и няма значение, макро- или микроаденом), е необходимо да се опита да се премахне този тумор. Следователно в този случай хирургичното лечение ще бъде методът за избор на лечение на акромегалия.

Ако има противопоказания за операцията или пациентът я откаже, тогава основният метод на лечение ще бъде лечението с лекарства.

Има и метод на лъчение, но той е по-малко ефективен от описаните по-горе. Следователно методът за лъчево лечение на акромегалия се използва само като спомагателен метод, когато всички други методи вече са изпробвани и не дават добри резултати..

Хирургично лечение на акромегалия

Понастоящем минимално инвазивните хирургични процедури, използващи ендоскопско оборудване, се използват за отстраняване на аденоми на хипофизата.

Така нареченият транссфеноидален достъп се осъществява под контрола на ендоскоп. Просто казано, операцията се извършва през носа без външни разрези, особено без отваряне на черепа.

Но има определени индикации, при които този метод е невъзможен и е необходимо да се оперира транскраниално, т.е. се прави краниотомия. Една индикация може да бъде много големи размери на тумора. Във всеки случай, изборът на достъп за операция за хирурга.

Резултатът от успеха на операцията се оценява с повторно ЯМР, ако няма туморна тъкан. Ефективността на операцията също се оценява според лабораторните критерии, описани по-горе..

Ако операцията е успешна, ремисия на акромегалия настъпва при 80-90% от пациентите с микроаденом и при 23-56% с макроаденома.

В допълнение към общите хирургични усложнения след операцията могат да се наблюдават следното:

  • хипопитуитаризъм (понижаване на всички хормони на тропичния хипофиз) в 25%
  • диабет insipidus в 10%

Медикаменти за лечение на акромегалия

Методът за избор на лекарствено лечение на акромегалия ще бъде:

  1. пациенти с неуспешна операция за отстраняване на аденом на хипофизата
  2. пациенти с противопоказания за операция
  3. пациенти, които отказват операция

Преди това за лечение се използва бромокриптин и неговите аналози, същото лекарство, което успешно се използва при лечението на хиперпролактинемия. Това беше, докато не се появиха по-ефективни лекарства за лечение на акромегалия..

Сега се използват 2 групи лекарства:

  1. Аналози на соматостатин (хормонът на хипоталамуса, който блокира соматотропния хормон) с продължително действие. Те включват октреотид, лантреотид.
  2. Блокери на рецепторите на хормона на растежа. Те включват пегвисоман.

Соматостатинови аналози

Соматостатиновите аналози са първите, които се предписват. На фона на лечението със соматостатинови аналози ремисия на акромегалията се постига в 60-80% от случаите. В допълнение към намаляването на синтеза и секрецията на растежен хормон, аналозите на соматостатин имат и друго свойство - това е свойството да инхибира растежа на тумора на хипофизата. Така че, когато се използват в продължение на 6-12 месеца, 40-80% от пациентите намаляват размерите на тумора с 25-99% от първоначалния размер.

Следователно, такива лекарства се използват като предоперативен препарат за намаляване на размера на тумора и следователно по-успешна операция.

Страничните ефекти могат да включват:

  1. зачервяване и болка на мястото на инжектиране (15%)
  2. храносмилателно разстройство (40-45% след първата инжекция, 10% след 6-7 инжекции)
  3. образуването на антитела към лекарството (5-7%), което се проявява с влошаване на лабораторните параметри на фона на ефективно започнато лечение

Соматостатиновите аналогови препарати са както следва:

    • Октреотид. Представя се под формата на препарати SANDOSTATIN LAR (Швейцария) в дози 10, 20, 30 mg и OKTREOTID-DEPO (Русия) в дози 10, 20, 30 mg. Лекарствата се прилагат мускулно 1 път на 28 дни. Оценка на ефективността след 3 месеца според нивото на STH и IGF-1.
    • Lantreotide. Представя се под формата на препарати SOMATULIN (Франция) в доза 30 mg и SOMATULIN AUTOZHEL (Франция) в дози 60, 90, 120 mg. Лекарствата се прилагат мускулно веднъж на всеки 14 дни. Оценка на ефективността след 3 месеца според нивото на STH и IGF-1.

Блокатори на STH рецептори

Блокерите на рецепторите на STH са много обещаващи лекарства. Те са генетично разработен аналог на STH, който блокира рецепторите на хормона на растежа и му пречи да упражнява ефекта си.

STH рецепторните блокери се предписват, когато лечението на акромегалия със соматостатинови аналози е неефективно или има тяхната непоносимост. Представителят на тази група лекарства е pegvisomant. Търговското наименование е SOMAVERT, което все още не е регистрирано в Русия. Лекарството все още се подлага на обширни изследвания и не е напълно разбрано, поради което се предписва в изключителни случаи..

Лъчева обработка на акромегалия

Радиационното лечение на акромегалията е изключително рядко, само при пълния провал на първите два метода. Често усложнение на този метод ще бъде развитието на хипопитуитаризъм при повече от 50% от пациентите след 5-10 години. И също така недостатъкът на метода е много бавното развитие на ефекта (ремисия може да настъпи 2-5 години след облъчването).

Освен това наскоро са получени данни, че след облъчване често се развиват съдови усложнения (инсулти). Но ако се избере този метод на лечение, тогава трябва да се даде предпочитание не на дистанционна гама терапия, а на протонна терапия или гама нож. През цялото време, докато настъпи ремисия, е необходимо лечение с лекарства, описани по-горе.

Съвременният алгоритъм за лечение на акромегалия

Е. И. Марова, В. С. Пронин, С. Е. Агаджанян, Н. Н. Молитвослова, В. В. Вакс, М. Б. Антиферов, Т. М. Алексеева

Сред известните хипоталамо-хипофизни нарушения, акромегалията заема специално място във връзка с продължаващия дисонанс между относителната лекота на диагностициране на заболяването и съществуващата трудност при адекватното му лечение. Освен това последното се дължи не толкова на патогенетичните особености на тази патология, колкото на недостъпността (поради високата им цена) за повечето пациенти със съвременни методи за диагностика и лечение.

Следователно, въпреки сравнително ниското разпространение на нозологията * (приблизително 60–70 случая на 1 милион жители), акромегалията може лесно да се отнесе към социално значими заболявания, носителите на които се нуждаят от постоянна грижа за държавата. Този извод се дължи, от една страна, на спецификата на заболяването, която се проявява с висок индекс на инвалидност и смъртност, причинен от прогресивни и множествени лезии на жизненоважни органи, докато от друга страна, от съществуващия скъпоструващ характер на преглед и лечение, който реално ограничава наличието на квалифицирана медицинска помощ за повечето пациенти.

Показано е, че смъртността на пациенти с акромегалия при липса на навременно и адекватно лечение е 4-10 пъти по-висока от тази в общата популация, което пряко корелира с продължителността на патологичното повишаване на нивата на растежен хормон (GH) и инсулиноподобния растежен фактор-I (IRF-I). Около 50% от нелекуваните пациенти умират преди навършване на 50 години. Преждевременният летален изход при акромегалия се улеснява от: остри сърдечно-съдови усложнения, дихателна недостатъчност, тежки ендокринно-метаболитни нарушения, както и от развитие на злокачествена неоплазия [1-3]. Най-често се откриват колоректален рак, рак на хранопровода, стомаха и млечната жлеза. Смъртността на пациентите с акромегалия от рак на дебелото черво е била 2,5 пъти по-висока, отколкото в общата популация [4, 5]. Освен това, колкото по-изразена е степента на системни и органни нарушения и колкото по-късно се предприеме лечение, толкова по-лоша е прогнозата на заболяването.

Всичко това показва необходимостта от най-ранната диагноза на акромегалията, за да се започне своевременно адекватно лечение.

През последните години, благодарение на въвеждането на нови медицински технологии в клиничната практика, беше извършен качествен преглед на съществуващите по-рано критерии за компенсация на заболяването, както и алгоритми за диагностично изследване и лечение на пациенти с акромегалия. Ако не толкова отдавна известно намаление на нивото на хормона на растежа в кръвта се считаше за приемливо, то днес това е напълно неприемливо, тъй като не защитава пациентите от ранна инвалидност и преждевременна смъртност. Според епидемиологични проучвания е показано, че когато съдържанието на хормон на растежа в кръвта е над 4 ng / ml, смъртността на пациенти с акромегалия е значително по-висока в сравнение с тези случаи, когато нивото на хормона на растежа (STH) се поддържа на ниво по-малко от 4 ng / ml [1].

Съвременният алгоритъм за лечение на акромегалия.

Ситуацията се влошава от липсата на статистически данни за броя на пациентите с акромегалия, регулаторната рамка, съвременните унифицирани алгоритми за диагностициране и лечение на заболяването и липсата на информираност сред практикуващите за съвременните методи на лечение..

Всичко по-горе посочва необходимостта от създаване на единен интердисциплинарен координационен център (с участието на ендокринолози, неврохирурзи, рентгенолози, организатори на здравеопазването), чийто обхват ще включва решаването на организационни и методически въпроси, насочени към подобряване на качеството и достъпността на квалифицираната медицинска помощ за пациенти с акромегалия. Първата стъпка в тази посока е създаването в Москва на регистър на пациентите с акромегалия, който позволява получаване на обективна информация за броя на пациентите и качеството на тяхната медицинска помощ.

В процеса на формиране на регистъра трябва да се решат няколко практически проблема:

1. Да се ​​определи разпространението и честотата на акромегалията в Москва, да се създаде структурирана електронна база данни, необходима за динамичен анализ.
2. Да се ​​оцени необходимостта и наличността за населението от съвременни диагностични методи и адекватността на използваните понастоящем методи на лечение.
3. Да се ​​проучи ефективността на използването на нови лекарствени форми за лечение на акромегалия.
4. Да се ​​постигне консенсус относно тактиката на преглед и лечение на пациенти с участието на водещи специалисти, занимаващи се с този проблем, с цел универсално въвеждане на съгласуваните методи на специализирана медицинска помощ в клиничната практика.

Към днешна дата 126 пациенти с акромегалия на възраст от 17 до 84 години са включени в базата данни в Москва. Мъже - 26, жени - 100. Началото на болестта е 3-4-то десетилетие от живота. Средната продължителност на времето от клиничната проява на заболяването до диагнозата е била 7-10 години. Повечето пациенти са хора в трудоспособна възраст, които имат I - II група инвалидност поради основното заболяване.

Изследването разкри следните промени, характерни за акромегалията. Микроаденомът на хипофизата е установен при 65% от пациентите, а макроеденомът - при 35%. Артериална хипертония, кардиомегалия, хипертрофия на лявата камера са наблюдавани при 93% от пациентите, атеросклеротична кардиосклероза с разширени сърдечни кухини и развитие на относителна недостатъчност на клапата в 60% от случаите. Дифузна, възлова или смесена гуша се наблюдава при 69% от пациентите (от които 6 са оперирани за фоликуларен аденом). При жените честотата на маточните фиброиди, фиброкистозната мастопатия и рака на гърдата е съответно 17, 15 и 3%. В 12% от случаите са отбелязани полипи на дебелото черво, при 20% от пациентите - нарушен глюкозен толеранс или проявен диабет.

Показателно е, че въпреки външните данни, характерни за заболяването, наличието на едно или друго усложнение при повечето пациенти не винаги е било свързано с активност на акромегалия, в резултат на което за дълго време пациентите са получавали неуспешно симптоматично лечение за артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, артропатия, захарен диабет и и т.н. Често пациентите (с изключение на наличието на повишени нива на хормон на растежа или IRF-I в кръвта) се подлагат на многократни хирургични интервенции за нодуларен гуша, миома на матката и онкологични процеси с различна локализация.

Целта на лечението на пациенти с акромегалия е елиминиране (или блокиране) на източника на излишък на продукция на STH, нормализиране на секрецията на STH и IRF-I, премахване на клиничните симптоми на заболяването и подобряване на качеството на живот. Основните фактори, определящи метода на лечение, са размерът и естеството на растежа на аденома, степента на неговата функционална активност, състоянието на зрителните функции, тежестта на органовите и метаболитни усложнения, възрастта и финансовото състояние на пациента.

От общия брой на пациентите, включени в регистъра на пациентите, по-рано са извършени следните лечения за 123 пациенти: транскраниална или трансназална аденомектомия - при 55, лъчева терапия (теле-гама терапия, протоново облъчване на хипофизата) - при 33, назначаване на допаминови агонисти (бромокриптин, каберголин) - на 35.

Анализирайки адекватността на лечението, ние разчитахме на договорените критерии за ремисия на акромегалия, приети през 2000 г. на Международната конференция за консенсус, според които се определя пълна клинична и биохимична ремисия на заболяването в случаите, когато:

• базално ниво на GH под 2,5 mcg / l;
• намаление на STH по време на тест за перорален глюкозен толеранс (OGTT) със 75 g глюкоза под 1 µg / l;
• нормализиране на концентрацията на IRF-I до възрастовата норма;
• липса на клинична активност на заболяването [6].

При изследване на пациентите, включени в регистъра, получихме данни, показващи, че в по-голямата част от случаите предоставената по-рано медицинска помощ, за съжаление, не доведе до клинична и лабораторна ремисия на заболяването и следователно на практика не допринесе за подобряване на прогнозата на пациентите с акромегалия.

И така, от 123 души, пълна ремисия на заболяването е регистрирана само при 25 (21%) пациенти. Непълна ремисия е открита при 30 (24%) пациенти. Липсата на клинична и лабораторна ремисия се наблюдава при 68 (55%) хора. По този начин приблизително 80% от пациентите, които са получили различни видове лечение за акромегалия към момента на изследването, са били в активния стадий на заболяването и се нуждаят от допълнителна терапия. Подходящо е също така да се подчертае, че забавената диагноза, неефективното лечение и нейните странични ефекти доведоха до развитието на многоорганна патология при пациенти, което значително ограничи възможностите за по-нататъшно терапевтично маневриране и намали качеството на живот на пациентите. Ясно е, че продължаващото прогресиране на болестта е съпроводено с увеличаване на тежестта за лекари от други специалности, лабораторни и диагностични услуги.

Нека се обърнем към анализа на ефективността на методите на лечение, предприети при пациенти с акромегалия. Както знаете, в момента съществуват три метода за лечение на акромегалия (хирургично, рентгенологично и медикаментозно), чийто приоритет се променя с течение на времето с изясняването на етиологията на заболяването и появата на нови медицински технологии.

Фигура 1. представя алгоритъм, препоръчан от експерти за лечение на пациенти с акромегалия.

Както знаете, терапията от първа линия при лечение на пациенти с акромегалия е транссфеноидална или транскраниална аденомектомия.

Най-обещаващото е използването на технология за селективна аденомектомия с трансназално-трансфеноидален достъп, използвайки ендоскопски техники [7]. Ендоскопското видео наблюдение предоставя на неврохирурга възможност да разграничи тумора от нормалната тъкан на хипофизата и да определи естеството на връзката на аденом със заобикалящите го структури. В случай на радикално отстраняване на тумора при пациентите бързо се случва нормализиране на нивата на STH и IRF-I, което е придружено от подобряване на тяхното благосъстояние и регресия на клиничните прояви на заболяването. От общия брой пациенти, подложени на хирургическа интервенция (55 пациенти), пълна ремисия е открита при 15 пациенти (27% от общия брой на хирургичните интервенции).

Освен това, най-голям процент положителни резултати е получен в подгрупа пациенти с микроаденоми на хипофизата, които са подложени на селективна трансназална аденомектомия. За съжаление, забавената диагноза на заболяването често води до факта, че при поставянето на диагноза пациентите вече са имали макроаденом на хипофизата с екстраселарен и инвазивен растеж, което се отразява негативно върху радикалността на хирургическата интервенция. В тези случаи на пациентите се предписва допълнително лъчево лечение.

Методите на лъчева терапия (рентгенова терапия, теле-гама терапия, протонно облъчване) бяха широко използвани навремето при лечението на пациенти с акромегалия, обаче поради изразеното забавяне на клиничния ефект и тежестта на развиващите се усложнения (хипопитуитаризъм, неврологични разстройства, радиационна некроза, пост-лъчева енцефалопатия, злокачествени мозъчни тумори ) индикациите за този вид терапия понастоящем са значително стеснени [1]. В този случай се използват главно лъчетерапия, ефектът от която върху тумора е по-локален и по-малко безопасен за околните тъкани (протонна терапия, гама нож).

Използването на високи дози радиация в малка област от тумора позволява една сесия да се гарантира пълното му унищожаване. Според настоящите препоръки, показанията за лъчева терапия са неефективността (или неуспехът) на хирургично или лекарствено лечение. По наши данни само 7 от 33 облъчени пациенти са получили пълна ремисия на заболяването, докато 4 от тях са показали паралелно признаци на хипофизна недостатъчност. Потенциалната опасност от лъчетерапия прави по-предпочитано използването на медикаментозно лечение като втора линия на терапия при повечето пациенти.

През последните десетилетия методът на лечение с наркотици претърпя най-фрапиращите промени и в момента успешно се конкурира с операция. От средата на 70-те години допаминовите агонисти като бромокриптин, хинаголид и каберголин, които са способни да причинят намаляване на нивата на растежния хормон и IRF-I в 40–50% от случаите, традиционно се използват като лекарствена терапия за акромегалия от средата на 70-те години. Клиничното подобрение се проявява с намаляване на интензивността на главоболие, подуване на меките тъкани, което се изразява в омекотяване на чертите на лицето и намаляване на размера на ръцете и краката. Имаше прекратяване на галакторея, нормализиране на менструалния цикъл, повишаване на либидото и потентността при мъжете [8]. Впоследствие беше установено, че най-значителното използване на тези лекарства се наблюдава при лечението на пациенти със смесени хормонално активни тумори (соматопролактиноми), които произвеждат както растежен хормон, така и пролактин, което се дължи на ефекта на лекарството върху D2 рецепторите на туморните клетки. За съжаление при динамично проучване не се наблюдава значително намаляване на размера на тумора при пациенти с акромегалия, които дълго време приемаха бромокриптин.

Нашият ретроспективен анализ също потвърди селективния характер на действието на лекарствата от тази група. От 26 пациенти, получаващи допаминови агонисти, пълна клинична и биохимична ремисия се наблюдава само при 3 пациенти, на които лекарството е предписано след нерадикално отстраняване със соматопролактин.

По-обнадеждаващи резултати бяха получени при клиничната употреба на синтетични аналози на соматостатин, като октреотид, ланреотид, които имат по-изразен и продължителен терапевтичен ефект в сравнение с естествения хормон.

Октреотид е първият клинично тестван аналог на соматостатин, използван в клиничната практика от средата на 80-те години. Лекарството е 45 пъти по-силно от нативния соматостатин, има висок афинитет към 2-я подтип рецептори, средно за 3-ти и 5-ти подтип и не се свързва с 1-ви и 4-ти подтип на соматостатиновите рецептори. Продължителността на терапевтичния ефект е 8 часа, така че лекарството се прилага 3 пъти на ден подкожно. Обикновено една доза сандостатин се равнява на 100-200 mcg от лекарството на инжекция.

Octreotide LAR е вещество октреотид (10-30 mg), смесено с полимерна матрица (DL-лактитол-ко-гликолид + стерилен манитол) с образуването на микросфери. След интрамускулно приложение настъпва постепенно освобождаване на активното вещество от микросферите, последвано от разграждане на полимерната основа. Поради това се постига удължаването на терапевтичния ефект на една инжекция до 28–32 дни.

Както показва клиничната практика, синтетичните аналози на соматостатина са ефективно средство като основен метод на лечение, особено в случаите, когато има противопоказания за неврохирургични интервенции или отказ от операция, както и при възрастни хора.

Доказано е, че соматостатиновите аналози също могат успешно да се използват като предоперативна подготовка, тъй като повече от 70% от пациентите след продължително лечение с тези лекарства не само нормализират нивата на STH и IRF-I, но и намаляват първоначалния размер на тумора. Последното също е важно, защото ако пациентът има макроаденоми, предварителното приложение на соматостатинови аналози позволява хирургично лечение не с транскраниален, а с по-щадящ трансназален достъп, като по този начин се намалява броят на възможните следоперативни усложнения. В допълнение, лекарството може да се използва при пациенти, подложени на лъчева терапия за периода, необходим за появата на положителен резултат от радиация [9, 10].

Въз основа на изследователския център по ендокринология и клиника по ендокринология ВМА име Тях. Лечението на Сеченов с LRE октреотид (в месечна доза 20-30 mg) е проведено при 21 пациенти. Показания за назначаването му са били или нерационалност или отказ на пациента от операция.

Максималната продължителност на лечението е 24 месеца. Както показаха резултатите от лечението, при 19 пациенти с активен стадий на акромегалия се наблюдава значително понижение на STH и IRF-I, което съответства на подобряване на клиничната картина на заболяването и повишаване на качеството на живот на пациентите.

По този начин получените данни потвърждават ефективността на най-новите методи за лечение на акромегалия и необходимостта от спазване на общоприетия алгоритъм.

За съжаление, постоянно трябва да признаваме, че съвременните методи за изследване и лечение на акромегалия, включително използването на соматостатинови аналози, остават (поради високата им цена), изисквани само за 20-30% от общия брой пациенти, които се нуждаят от тях, което е фатално при наличието на съвременни медицински възможности обрича повечето пациенти на преждевременна инвалидност и смъртност. Трябва да се отбележи, че проблемът с цената на медицинските услуги е не само социален, но и клиничен, тъй като съществуващите високи материални разходи за медицински ползи не само ограничават възможността на пациентите да провеждат редовни прегледи и адекватно лечение, но и принуждават лекарите да се насочат към по-малко ефективни, но сравнително евтини видове лечение, като по този начин осъжда пациента на нови проблеми.

Можем да заключим, че високата цена на лечението има отрицателно влияние върху качеството на процеса на лечение. Следователно изглежда доста подходящо да се повдигне въпросът за преференциалната диагностична и лекарствена поддръжка за този контингент от пациенти. Смятаме, че според нас отговорната позиция от страна на федералните и столичните здравни власти следва да се проявява в разработването на мерки за гарантиране на равен достъп на всички пациенти до съвременни методи за изследване и лечение.

акромегалия

RCHR (Републикански център за здравно развитие на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2018г

Главна информация

Кратко описание

одобрен
Съвместна комисия за качество на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 април 2019 г.
Протокол № 62

Акромегалията е тежко невроендокринно заболяване, причинено от хронично свръхпроизводство на хормон на растежа (соматотропин - STH) при индивиди с пълен физиологичен растеж и характеризиращо се с патологичен непропорционален периостален растеж на костите, хрущялите, меките тъкани, вътрешните органи, както и нарушение на морфофункционалното състояние на сърдечно-съдовата, белодробната система, периферни ендокринни жлези, различни видове метаболизъм [1].

ICD-10 кодове (и):

ICD-10
КодътЗаглавие
Е-22акромегалия

Дата на разработване / ревизия на протокола: 2013 (ревизия на 2018 г.)

Съкращения, използвани в протокола:

VSMP-високоспециализирана медицинска помощ
РНС-първична здравна помощ
ОГТТ-орален тест за толеранс на глюкоза
STG-хормон на растежа
IGF - 1-инсулинообразен растежен фактор
CT-CT сканиране
MRI-Магнитен резонанс
ПОТУПВАНЕ-позитронно-емисионна томография

Потребители на протоколи: ендокринолози, неврохирурзи, общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари, невропатолози, окулисти

Категория на пациента: Възрастни

Ниво на доказателства:

ИВисококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или широкомащабни RCT с много малка вероятност (++) на системна грешка, резултатите от която могат да бъдат разпространени в съответната популация.
ATВисококачествени (++) систематични кохортни или контролни случаи, или Висококачествени (++) кохорти или изследвания на контрола на случаите с много нисък риск от систематична грешка или RCT с нисък (+) риск от системна грешка, резултатите от които могат да бъдат разпространени към съответната съвкупност.
СКохортно или контролно изследване на случай или контролирано изследване без рандомизация с нисък риск от пристрастия (+).
Резултатите от които могат да бъдат разпределени в съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от системна грешка (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разпределени към съответната популация.
дОписание на поредица от случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение.
ЕОПНай-добра клинична практика

- Професионални медицински ръководства. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, прегледи, срещи

Изтеглете приложението за ANDROID

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, прегледи, срещи

Изтеглете приложението за ANDROID

класификация

I. Съгласно етиологичния принцип:
Спорадичен тумор на хипофизата (соматотропином)
Извънматочна секреция на хормон на растежа:
- ендокраниален (тумор на фарингеалния пръстен и сфеноиден синус)
-екстракраниални (тумори на панкреаса, белите дробове и медиастинума)
Извънматочна секреция на соматолиберин:
- ендокраниални (хамартоми, ганглиоцитоми)
- екстракраниални (карциноид на панкреаса, бронхите, стомашно-чревния тракт)
Синдроми на генетични разстройства:
- Синдром на Маккун Олбрайт
- MEN-1 синдром (синдром на Вермер)
- Комплекс Карни
- изолиран къс ръст

II. Според морфологични и функционални характеристики
Монормонален тумор на хипофизата (соматотропином):
- гъсто гранулирани
- рядък гранулирани
Питригормонален тумор на хипофизата:
- Произвежда STH и пролактин (соматопролактинома)
- Продуциране на STH и други хормони на аденохипофизата (смесени тумори на хипофизата) (1)
- По размер - микроаденоми (по-малко от 10 мм.) И макроаденоми (повече от 10 мм.).
- По характера на растежа - ендоселарна, екстразеларна двойка - или надколебен растеж (без зрително увреждане или със зрително увреждане), инфраклетъчен, гигантски.

В клиниката акромегалията разграничава: активния етап и етапа на ремисия; прогресивен и торпиден курс.

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ И ЛЕЧЕНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Оплаквания:

  • уголемяване на черти на лицето, ръцете и краката;
  • продължително главоболие;
  • нощна апнея;
  • повишаване на кръвното налягане;
  • артропатии; менструални нередности;
  • безплодие.

Анамнеза: обикновено дълга. От момента на появата на първите симптоми на заболяването до диагнозата акромегалия минават 5 до 15 години.
  • менструални нередности, галакторея, понижено либидо, потентност
  • разстройство на глюкозна толерантност, диабет

физическо изследване:
Основните клинични прояви:
  • промяна във външния вид (уголемяване на носа, устните, езика, удебеляване на кожата, увеличаване на надбъбречните арки, горната и долната челюст, бременност, разширяване на междузъбните пространства - диастема, уголемяване на крайниците).
  • разширени вътрешни органи - спланхномегалия
  • себорея, хиперхидроза, акне
  • признаци на обемно образуване на хиасмоселарния регион: главоболие, нарушения на зрителното поле, пареза на черепните нерви
  • парестезия, артралгия, радикуларни и тунелни синдроми
  • артериална хипертония, кардиомегалия
  • склонност към новообразувания (стомашно-чревни полипи, нодуларен зоб, миома на матката)

Лабораторни изследвания:
  • биомичен анализ на кръвта: хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия
  • нивото на IRF-1 в кръвта. Може да се измери по всяко време на деня, не е необходимо гладуване (UD - B).
При тълкуване на индикатора IRF-1 е необходимо да се вземе предвид, че по време на бременност той може да бъде лошо увеличен поради производството от плацентата на голям брой малки STH молекули с достатъчна биологична активност.
Неправилно понижение на нивото на IRF-1 може да се случи при системни заболявания, обширни изгаряния и коремни хирургични интервенции, чернодробна и бъбречна недостатъчност, хронично недохранване и захарен диабет. В случай на некомпенсиран захарен диабет при пациент с клинични симптоми на акромегалия е необходимо второ определяне на нивото на IRF-1 след компенсиране на въглехидратния метаболизъм.

При високо ниво на IRF-1 е необходимо:

  • изследване на нивото на хормона на растежа на фона на OGTT (75 g глюкоза per os с определяне нивото на STH на всеки 30 минути в продължение на 2 часа). Обикновено стойностите на STH след зареждане с глюкоза във всяка от 4 точки - по-малко от 1 ng / ml.
  • определяне на нивото на пролактин с цел откриване на смесен (STH / PRL секретиращ) аденом на хипофизата
  • изследване на нивата на ACTH, кортизол, TSH, St. T4, LH, FSH, тестостерон, естрадиол, плазмена осмолалност и / или относителна плътност на урината, особено в случай на макроеденом (UD - A), за да се изключи хипопитуитаризма.

Инструментални изследвания:
  • изчисление / магнитен резонанс на турския седловинен регион с усилване на контраста;
  • ПЕТ с подозрение за наличие на извънматочен тумор, секретиращ STH или соматолиберин;
  • Измерване на дебелината на меките тъкани на стъпалото в костта на петата (нормално при мъжете до 21 мм, при жените - до 20 мм);
  • изследване на фундус;
  • Периметрия на Голдман.

Показания за експертен съвет:
  • оптометрист - оценка на състоянието на фундуса, зрителните полета, зрителните нерви;
  • неврохирург - решението за целесъобразността на хирургичното лечение;
  • онколог - изключване на новообразувания на ректума.

Диагностичен алгоритъм:

Диференциална диагноза

диагнозаОбосновката за диференциална диагнозаПроучванияКритерии за изключване на диагнозата
Допълнителна акромегалия на хипофизатаКлинични прояви на акромегалияНиво на IGF 1 и STH по време на OGGT, MRI на хипофизата с усилване на контрастаСекрецията на STH и IGF-1 се увеличава.
Аденомът на хипофизата не е открит
AcromegaloidismКлинични прояви на акромегалияНиво на IGF 1 и STH по време на OGTT, MRI на хипофизата с усилване на контрастаНивото на IGF-1 е нормално.
Аденомът на хипофизата не е открит
хипотиреоидизъмКлинични прояви на акромегалияНиво на IGF 1 и STH по време на OGTT, MRI на хипофизата с усилване на контраста
TTG, svT3, svT4
TTG ↑ T4 ↓
Нивото на IGF-1 е нормално.
Аденомът на хипофизата не е открит
Pachydermo-periostosisКлинични прояви на акромегалия + промени в кожата, ставитеНиво на IGF 1 и STH по време на OGTT, MRI на хипофизата с усилване на контрастаНивото на IGF-1 е нормално.
Аденомът на хипофизата не е открит
+ допълнителни клинични прояви
Болест на ПейджКлинични прояви на акромегалия + промени в костите и ставитеНиво на IGF 1 и STH по време на OGTT, MRI на хипофизата с усилване на контрастаНивото на IGF-1 е нормално.
Аденомът на хипофизата не е открит
+ допълнителни клинични прояви
Синдром на Маккун Олбрайт
Клинични прояви на акромегалия + костно-фиброзна дисплазия, локална дерматопатия, промени във външния видНиво на IGF 1 и STH по време на OGTT, MRI на хипофизата с усилване на контрастаНивото на IGF-1 е нормално.
Аденомът на хипофизата не е открит
+ допълнителни клинични прояви

лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението
Бромокриптин (Bromocriptine)
Каберголин (каберголин)
Ланреотид (Lanreotide)
Октреотид (Octreotide)

Лечение (амбулатория)

Тактика на извънболнично лечение

Нелекарствено лечение
Диета (разпространението на храни, съдържащи бавно усвоими въглехидрати в диетата), щадящ режим

Лечение с лекарства:
Цели на лечението:

  • елиминиране (или блокиране) на източника на STH хиперсекреция;
  • нормализиране или намаляване до безопасно ниво на секреция на STH и IGF-1;
  • елиминиране на клиничните симптоми на заболяването;
  • подобряване на качеството на живот на пациентите.
Консервативната терапия се използва по-често като допълнение към хирургичното и (или) лъчелечението. Тя се провежда дълго време, често за цял живот.

Списъкът на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба);

Фармакологична групаМеждународното незащитено наименование на лекарствотоНачин на приложениеНиво на доказателства
Дългодействащи аналози на соматостатин
ланреотид
60 - 120 mg веднъж на всеки 28 дни, scИ
Дългодействащи аналози на соматостатинОктреотид10-30 mg 1 път за 28 дни IMИ
Фармакологична групаМеждународното незащитено наименование на лекарствотоНачин на приложениеНиво на доказателства
допаминови агонистибромокриптин
Вътре
от 10 до 20 mg / ден в 2-4 дози
Ефективно намалява секрецията на GH само при 10% от пациентите
допаминови агонистикаберголинВътре
в доза от 0,5 mg 3 пъти седмично до 0,5 mg дневно
нормализира секрецията на STH само при 30% от пациентите

Хирургическа интервенция: не.

Допълнителна поддръжка:
При лечението на дългодействащи аналози на соматостатин

  • ефективността на лечението с дългодействащи аналози на соматостатин трябва да се следи на всеки 3-4 месеца (IGF-1 или OGTT с определянето на STH). При недостатъчна ефективност дозата на лекарството се увеличава или терапията се повишава с допълнителни лекарства.
  • За да се реши въпросът за целесъобразността на по-нататъшното лечение с лекарства при пациенти, достигнали ремисия на лекарства, е необходимо да се прекъсне в продължение на 1-2 месеца и да се определи нивото на IGF-1 1-2 месеца след началото на терапията. Докато поддържа нормално ниво на IGF-1 без лекарствена терапия, лечението може да бъде прекратено.
  • Ултразвуково наблюдение на черния дроб, жлъчните пътища - 1 път годишно.

При пациенти, които са получили лъчева терапия:
  • Веднъж годишно се провежда определянето на TSH, T4, кортизол, полови хормони за откриване на хипопитуитаризъм, ако е необходимо, хормонално лечение.
  • Неврохирургично наблюдение
  • CT или MRI - контролът се извършва 6-12 месеца след операцията, след това 1 път годишно.
  • Офталмолог преглед за контрол на зрението веднъж годишно.
  • Диагностика и лечение на усложнения от акромегалия - захарен диабет, артериална хипертония, ИХД и др..

Показатели за ефективността и безопасността на лечението на методите за диагностика и лечение, описани в протокола
  • намаляване на тежестта или изчезване на редица клинични признаци на заболяването:
  • намаляване на главоболието, изпотяването;
  • омекотяване на черти на лицето, намаляване на размера на ръцете, краката;
  • увеличаване на работоспособността;
  • репродуктивно възстановяване.
  • Нормализиране на нивото на IRF-1
  • Възстановяване на нормалната секреция на GH, потвърдено от функционални тестове
  • Възстановяване на зрителните полета

Лечение (болнично)

Нелекарствено лечение

Лъчева терапия [1]
Има два основни вида лъчетерапия: традиционна фракционна лъчетерапия и стереотактична лъчетерапия / радиохирургия. Фракционната лъчетерапия обикновено се предписва в доза 160-180 рад 4-5 пъти седмично за период 5-6 седмици в обща доза 4500-5000 рад. Времето на настъпване на ремисия след този вид лъчева терапия е от 5 до 20 години. (UD-B).
Стереотактичната радиохирургия включва: гама нож, кибер нож и линеен ускорител, използващ високоенергийни фотони. По време на облъчването с помощта на гама нож се създава концентрация на гама лъчи от 201 източника, съдържащи радиоактивен кобалт-60 в тясно поле. Времето на настъпване на ремисия по време на стереотактична радиохирургия е от 2 до 7 години (UD - C).

Като основен метод на лечение се използва само когато е невъзможно да се извърши аденомектомия:
- наличието на абсолютни противопоказания за хирургично лечение
- категоричен отказ на пациента от хирургическа интервенция
- липса на ефект или непоносимост към лекарствената терапия
(ниво на доказателства в препоръка В).

Като допълнителен метод:
- при агресивни тумори на хипофизата с инвазия в околните структури, включително кавернозни синуси и дори темпорални лобове (ниво на доказателство С).
- в случай на непълно отстраняване на аденом, особено в комбинация с неблагоприятна хистологична картина (голям брой митози, висок индекс на пролиферация Ki-67, клетъчна атипия) с цел потискане на по-нататъшната клетъчна пролиферация и хиперпродукция на GH.
(ниво на доказателства C)
- на пациенти, резистентни към терапия със соматостатинови аналози или със сериозни противопоказания за този вид лечение (ниво на доказателства С).

Лечение с лекарства

Цели на лечението:

  1. Нормализиране на хормоналните показатели [1]:
Целеви стойности въз основа на мета-анализ [8]
- STH ≤ 2,5 ng / ml (≤ 1 μg / l с високо чувствителен метод за определяне) - при лечението на дългодействащи аналози на соматостатин
- минимално ниво на STH / OGTT

Фармакологична групаМеждународното незащитено наименование на лекарствотоНачин на приложениеНиво на доказателства
Дългодействащи аналози на соматостатинланреотид
60 - 120 mg веднъж на всеки 28 дни, scИ
Дългодействащи аналози на соматостатинОктреотид10-30 mg 1 път за 28 дни IMИ
Фармакологична групаМеждународното незащитено наименование на лекарствотоНачин на приложениеНиво на доказателства
допаминови агонистибромокриптин
Вътре
от 10 до 20 mg / ден в 2-4 дози
ефективно намалява секрецията на STH само при 10% от пациентите
допаминови агонистикаберголинВътре
в доза от 0,5 mg 3 пъти седмично до 0,5 mg дневно
нормализира секрецията на STH само при 30% от пациентите

Хирургическа интервенция
транссфеноидна аденомектомия под контрола на невронавигацията. Транскраниалният достъп е рядък.
Изборът на оперативния метод се определя от размера на аденома и степента на екстразеларно разпространение. Ако е необходимо, и двата метода се прилагат последователно..

По-нататъшно управление

  • след хирургично лечение и лъчева терапия пациентът се наблюдава от ендокринолога по местоживеене и, ако е необходимо, се получава според показанията за патогенетична терапия.
  • следоперативно наблюдение
  • Хормоналният контрол на ефективността на предписаното лечение в ранния следоперативен период (5-8 дни) е за определяне на GH.
  • След 3, 6 и 12 месеца и след това 1 път на тримесечие се извършва определянето на IGF-1 или STH по време на OGTT. Нива на STH от 40,4 µg / ml (при използване на свръхчувствителни анализи) или ˂1 µg / ml (при използване на чувствителни анализи) означава ремисия;
  • През първите 1-10 дни се провежда определянето на тропичните хормони.Заместващата хормонална терапия трябва да започне с попълването на глюкокортикоидния дефицит. Назначаването на лекарства за щитовидна жлеза е възможно не по-рано от 1-2 месеца.
  • При пациенти с ремисия на лекарството, за да се определи остатъчната функция на хипофизата в рамките на 1-2 години след началото на терапията, се препоръчва прекъсване на лечението под контрола на IGF-1 за 1 до 2 месеца. Докато се поддържа нормално ниво на IGF-1, лечението се прекратява.
  • При пациенти, които получават дългодействащи аналози на соматостатин - ултразвуково наблюдение на черния дроб и жлъчните пътища 1 път годишно.
  • Пациентите, които са получавали лъчева терапия, веднъж годишно определят TSH, svT4, ACTH, кортизол, гонадотропни, полови хормони, пролактин и, ако е необходимо, хормонозаместителна терапия.
  • Наблюдение на неврохирург, КТ и ЯМР - след 6-12 месеца.
  • Офталмолог преглед за контрол на зрението веднъж годишно.
  • Диагностика и лечение на усложнения от акромегалия - захарен диабет, артериална хипертония, ИХД и др..

Показатели за ефективността и безопасността на лечението на методите за диагностика и лечение, описани в протокола
Намалена тежест или изчезване:
  • главоболие, изпотяване, подуване на лицето, ръцете, краката
  • омекотяване на черти на лицето, намаляване на размера на ръцете, краката
  • повишаване на инвалидността
  • нормализиране на нивото на IRF-1
  • възстановяване на нормалната секреция на GH, потвърдено от функционални тестове
  • възстановяване на зрителните полета

Критерии за ремисия на акромегалия [1,2,4,5]
Пълна ремисия
  • Няма клинични признаци на активност
  • Stg базален
  • Минималното ниво на GH на фона на OGTT
  • Нормално ниво на IRF-1 според пола и възрастта.

Липса на ремисия
  • Има клинични признаци на активност
  • Минималното ниво на GH на фона на OGTT> 1 ng / ml (> 2.7 mU / l)
  • Повишен IRF-1.

хоспитализация

УКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОКАЗАНИЕ НА ТИПА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания за планирана хоспитализация:
1. Необходимостта от проверка на диагнозата акромегалия и определяне на тактиката за провеждане на планова хоспитализация в регионалното отделение по ендокринология.
2. Хирургично лечение (трансназална аденомектомия под контрола на невронавигацията) - планирана хоспитализация в специализирани неврохирургични отделения. Продължителност на хоспитализацията - средно от 14 до 21 дни.
3. Динамично наблюдение и лечение на усложненията от акромегалия - планирана хоспитализация в регионален специализиран ендокринологичен или терапевтичен отдел (5-14 дни) *
4. Провеждане на курс на гама-терапия за пациента (6-7 седмици)

Показания за спешна хоспитализация
Към отделението по неврохирургия:

  • рязко прогресивно зрително увреждане
  • невропатия на I, III, IV, VI двойки черепни нерви през последните 10-14 дни
  • туморен кръвоизлив

До катедрата по ендокринология:

  • прояви на хипо- и панхипопитуитаризъм.

Информация

Източници и литература

  1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2018 г.
    1. 1) Дедов И.И., Мелниченко Г.А. и др. Акромегалия: клиника, диагноза, диференциална диагноза, методи на лечение “клинични препоръки 2014, 37 стр. 2) Sh. Melmed, M.D. Бронщайн, Ph. Chanson et all. Изявление за консенсус относно терапевтичните резултати от акромегалията // Nature Reviews Endocrinology 14, P. 552-561 (2018) 3) Дедов И.И., Мелниченко Г.А. и др. Национално ръководство по ендокринология, под. Ед. Дедова И. И., Мелниченко Г. А., Москва, „GEOTAR-Медия“, 2017.633 - 646. 4) Хенри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кенет С., Полонски К., П. Рид Ларсен. Ендокринология на Уилямс. Neuroendocrinology, Москва, Рийд Елсивър, 2010, 277 - 311. 5) Melmed S, Colao A, Barkan Aetal (2009) Насоки за управление на акромегалията: актуализация. J Clin Endocrinol Metab 94: 1509-1517 6) Лорънс Кацнелсон, Джон Л.Д. Аткинсън, Дейвид М. Кук, Шерер З. Езат, Амир Х. Хамрахиум, Карън К. Милър. Медицински насоки за клиничната практика за диагностика и лечение на акромегалия - актуализация 2011. Ендокринна практика. Том 17 (Suppl 4), юли / август, 2011.7) Maiza JC, Vezzosi D, Matta M, Donadille F, Loubes-Lacroix F, Cournot M, Bennet A, Caron P (2007) Дългосрочно (до 18 години) излагане на свръхсекреция GR / IGF-1 и големината на неоплазмата при първоначалното приложение на соматостатинов аналог (SSTa) при пациенти с GH. ClinEndocrinol (Oxf) 67: 282–288 8) Cozzi R, Montini M, Attanasio R, Albizzi M, Lasio G, Lodrini S, Doneda P, Cortesi L, Pagani G (2006) Първоначално лечение на акромегалия с октреотид LAR: дълго (до девет години) обещаващо проучване на ефективността на лекарството при регулиране на активността на заболяването и намаляване на неоплазмата. J. Clin. Ендокринолог. Метаб 91: 1397-1403. 9) Holdaway I.M. et al., Eur J Endocrinol, 159: 89-95,2008

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификацията:

  1. Базарбекова Рима Базарбековна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по ендокринология на Казахски медицински университет за продължаващо образование АД, председател на Обществената асоциация „Асоциация на ендокринолозите на Казахстан“;
  2. Досанова Айнур Касимбековна - кандидат на медицинските науки, доцент по катедра по ендокринология на Казахски медицински университет за продължаващо образование АД, секретар на Обществената асоциация „Асоциация на ендокринолозите на Казахстан“;
  3. Данярова Лаура Бахитжановна - кандидат на медицинските науки, ръководител на катедра „Следдипломно и продължаващо образование“ АД Научноизследователски институт по кардиология и вътрешна медицина, ръководител на курса по ендокринология;
  4. Райсова Айгул Муратовна - кандидат на медицинските науки, доктор от най-високата категория, ръководител на катедрата по терапия 1 АД „Научноизследователски институт по кардиология и вътрешна медицина“;
  5. Сатбаева Елмира Маратовна - кандидат на медицинските науки, доцент, ръководител. Катедра по фармакология АД "Национален медицински университет".


Рецензенти:
Нурбекова Акмарал Асиловна - доктор на медицинските науки, професор на катедрата по ендокринология на Националния медицински университет на АД.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола: ревизия на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличието на нови методи с ниво на доказателства.